台灣十年來的健保，真的讓全台灣人民受惠不少，也改變了醫界的生態，不管如何，醫療保險的問題，跟每個人的確息息相關，也是每個執政政府，最傷透腦筋，但又不得不處理的難題，如何在美國私有化的醫療保險市場，或是歐洲福利國家的社會保險中取得平衡，的確不容易，在全球人口逐漸老化，疾病形態逐漸慢性化後，無止境的醫療支出似乎讓福利國家有點喘不過氣，所以使用者付費的觀念似乎又逐漸興起。而近年來興起的社會企業、企業責任等概念，似乎也暗示著企業獲利，跟社會正義不見得是100%相背而遲。荷蘭，這個社會福利國家，也開始嘗試這樣的變革，而「Going Dutch-Managed Competition Health Insurance in the Netherlands 」讓大家看到在荷蘭的改變。

第二次世界大戰後，基層醫療(Primary care)是荷蘭醫療系統的主要基柱，幾乎每個荷蘭人民，都有自己的醫師(general practitioner)，而這些醫師處理了民眾95%的醫療問題，至於次專科的門診，只有在轉診後，醫療保險才會給付。而荷蘭的醫療保險，也是由獨立的非政府組織所經營的保險基金(public health insurance funds)，依照個人的收入繳納(income-dependent contribution)來維持。至於收入高於預定標準收入的人，就必須繳納全額的保險金。但從1986年起，荷蘭政府就對這樣的制度不夠滿意，希望可以用市場導向(market-orientated)的政策，改善效率和帶來新改革的契機。 閱讀全文 →

藥物利潤，始終以來都是醫療市場上的大肥羊，在健保規範下，很多所謂原廠、有效的藥物，其實都有他們的使用規定，而這些權力，目前基本上還掌握在醫療專業人員手上。但是就是因為病患可以自行選擇自費使用藥物，而且病人自主權益意識高漲的狀況下，也讓藥廠開始針對末端的消費者來進行廣告(Direct-to-Consumer Advertising; DTC Advertising)，以增加藥廠獲利。在台灣，現在還沒有看到藥廠針對一般消費大眾，來promote自家的原廠處方藥，但是這期NEJM(357;7 August 16, 2007)的文章：A Decade of Direct-to Consumer Advertising of Prescription Drug 中，檢討這種針對消費者廣告的推銷方式，對公眾健康所帶來的影響。

看到文章中的表格3，是美國前20名花在DTC advertising上面的藥物，這些藥物的總值就佔了2005年藥商所有廣告費用的54.4%，仔細看這些藥物，都是一些慢性病所使用的新型藥物，其中10種藥物，都是在2000年後所推出；17種是在美國食品藥物檢驗局(FDA)核准DTC Advertising政策後，開始大規模進行廣告業務的。把這些慢性病藥物做個分類後，會發現屬於一般民眾可以了解到的慢性疾病，譬如高血脂用的HMG-CoA reductase inhibitors和消化性潰瘍使用的Proton-pump inhibitors(PPI)，還有洗腎病人用的紅血球生成素(EPO)，都大量的使用這種廣告方式。 閱讀全文 →

這幾年來，醫界和藥商之間的利益糾葛，可以說是糾纏不清，不但是許多國內外媒體的報導，就連重要的醫學期刊，例如新英格蘭醫學期刊和刺肋針雜誌，都有類似的報導：Paying for Drug Approvals－Who's Using Whom

台灣的民眾，我想多少有多有聽過美國藥物食品檢驗局(FDA)這個字眼吧？因為在台灣上市的藥物，通常都是通過美國FDA通過，才有可能在台灣上市；而且在很多藥品廣告中，這個字眼也常出現。從1992年開始，在George H.W. Bush的任期末，因為FDA接受新藥物的評估速度太慢，而遭受到需要用藥病患的壓力，同時藥廠也需要新藥物上市後的利潤，那時候美國政府，並非增加FDA的人力預算，接受藥廠所支付的補貼，作為新藥物審核時所的資金來源，目前新藥物上市前審核費用中，已經有超過40%是由藥廠所提供，剩餘的部份才是政府支出，這令人感覺，美國食品藥物檢驗局是替藥廠工作，而不是為了人民的性命安全。 閱讀全文 →

近一個月來在病房，不定期會遇到代謝過程有問題的大小朋友和家屬，由於屬於基因變異或遺傳的疾病，不但較不常見，致病機轉通常也不是三言兩語說的盡，治療方式也一般醫師也不熟悉。想當然爾，我們這些年輕的第一年住院醫師，對這些疾病通常也是朦朧不解，摸不著底。遇到這種狀況，我們能扮演的「醫療」 角色就不大，反倒是「服務」層面比較吃重。從住院的那一刻起，我就得像飯店經理，開始安排各種檢查，敲定時間，在不同的檢查間，還得特別注意優先次序，避免衝突讓後面的檢查做不成。

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根據NEJM的報導，越來越多病重的美國人，會到低收入國家(low-income)的高級私立醫院(advanced private hospital)裡接受治療，這跟最近台灣政府積極推動旅遊醫學(Medical Tourism)鎖定的目標群不太一樣，這群是美國私人醫療制度下的新難民─Seeking Affordable Surgery Offshore。

這群「新難民」可不是美國境內的低收入戶，反而是中等收入階級(middle-income)為主體。目前熱門的目標國家，主要是以泰國和印度為主，例如泰國曼谷的Bumrungrad International Hospital，去年就有55,000個美國人就一，比前年多了30%，有趣的是這些治療中，非美容項目(noncosmetic)治療就佔了83%，這跟我們一直想像中的旅遊醫學內容似乎不太一樣。

這些可以在境外就醫手術的病例，還是以一些非緊急，而且是短期治療，術後不會因為飛行讓病情惡化，且在美國境內需花費美金15,000~20,000的項目為主，譬如心臟外科或是骨科的手術。這些生意，已經變成全球健康產品的一環，雖然這只佔了美國醫療支出總額的2%，但是這種全球化下，往合理品質進行低花費的消費型態，似乎放諸四海皆準。

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