公平、正義與市場導向醫療

台灣十年來的健保,真的讓全台灣人民受惠不少,也改變了醫界的生態,不管如何,醫療保險的問題,跟每個人的確息息相關,也是每個執政政府,最傷透腦筋,但又不得不處理的難題,如何在美國私有化的醫療保險市場,或是歐洲福利國家的社會保險中取得平衡,的確不容易,在全球人口逐漸老化,疾病形態逐漸慢性化後,無止境的醫療支出似乎讓福利國家有點喘不過氣,所以使用者付費的觀念似乎又逐漸興起。而近年來興起的社會企業、企業責任等概念,似乎也暗示著企業獲利,跟社會正義不見得是100%相背而遲。荷蘭,這個社會福利國家,也開始嘗試這樣的變革,而「Going Dutch-Managed Competition Health Insurance in the Netherlands 」讓大家看到在荷蘭的改變。

第二次世界大戰後,基層醫療(Primary care)是荷蘭醫療系統的主要基柱,幾乎每個荷蘭人民,都有自己的醫師(general practitioner),而這些醫師處理了民眾95%的醫療問題,至於次專科的門診,只有在轉診後,醫療保險才會給付。而荷蘭的醫療保險,也是由獨立的非政府組織所經營的保險基金(public health insurance funds),依照個人的收入繳納(income-dependent contribution)來維持。至於收入高於預定標準收入的人,就必須繳納全額的保險金。但從1986年起,荷蘭政府就對這樣的制度不夠滿意,希望可以用市場導向(market-orientated)的政策,改善效率和帶來新改革的契機。 » Read more

魅力無法擋的藥物廣告

Top 20藥物利潤,始終以來都是醫療市場上的大肥羊,在健保規範下,很多所謂原廠、有效的藥物,其實都有他們的使用規定,而這些權力,目前基本上還掌握在醫療專業人員手上。但是就是因為病患可以自行選擇自費使用藥物,而且病人自主權益意識高漲的狀況下,也讓藥廠開始針對末端的消費者來進行廣告(Direct-to-Consumer Advertising; DTC Advertising),以增加藥廠獲利。在台灣,現在還沒有看到藥廠針對一般消費大眾,來promote自家的原廠處方藥,但是這期NEJM(357;7 August 16, 2007)的文章:A Decade of Direct-to Consumer Advertising of Prescription Drug 中,檢討這種針對消費者廣告的推銷方式,對公眾健康所帶來的影響。

看到文章中的表格3,是美國前20名花在DTC advertising上面的藥物,這些藥物的總值就佔了2005年藥商所有廣告費用的54.4%,仔細看這些藥物,都是一些慢性病所使用的新型藥物,其中10種藥物,都是在2000年後所推出;17種是在美國食品藥物檢驗局(FDA)核准DTC Advertising政策後,開始大規模進行廣告業務的。把這些慢性病藥物做個分類後,會發現屬於一般民眾可以了解到的慢性疾病,譬如高血脂用的HMG-CoA reductase inhibitors和消化性潰瘍使用的Proton-pump inhibitors(PPI),還有洗腎病人用的紅血球生成素(EPO),都大量的使用這種廣告方式。 » Read more

誰佔了誰便宜

這幾年來,醫界和藥商之間的利益糾葛,可以說是糾纏不清,不但是許多國內外媒體的報導,就連重要的醫學期刊,例如新英格蘭醫學期刊和刺肋針雜誌,都有類似的報導:Paying for Drug Approvals-Who's Using Whom

台灣的民眾,我想多少有多有聽過美國藥物食品檢驗局(FDA)這個字眼吧?因為在台灣上市的藥物,通常都是通過美國FDA通過,才有可能在台灣上市;而且在很多藥品廣告中,這個字眼也常出現。從1992年開始,在George H.W. Bush的任期末,因為FDA接受新藥物的評估速度太慢,而遭受到需要用藥病患的壓力,同時藥廠也需要新藥物上市後的利潤,那時候美國政府,並非增加FDA的人力預算,接受藥廠所支付的補貼,作為新藥物審核時所的資金來源,目前新藥物上市前審核費用中,已經有超過40%是由藥廠所提供,剩餘的部份才是政府支出,這令人感覺,美國食品藥物檢驗局是替藥廠工作,而不是為了人民的性命安全。 » Read more

醫療與服務

近一個月來在病房,不定期會遇到代謝過程有問題的大小朋友和家屬,由於屬於基因變異或遺傳的疾病,不但較不常見,致病機轉通常也不是三言兩語說的盡,治療方式也一般醫師也不熟悉。想當然爾,我們這些年輕的第一年住院醫師,對這些疾病通常也是朦朧不解,摸不著底。遇到這種狀況,我們能扮演的「醫療」 角色就不大,反倒是「服務」層面比較吃重。從住院的那一刻起,我就得像飯店經理,開始安排各種檢查,敲定時間,在不同的檢查間,還得特別注意優先次序,避免衝突讓後面的檢查做不成。

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旅遊醫學與新難民

根據NEJM的報導,越來越多病重的美國人,會到低收入國家(low-income)的高級私立醫院(advanced private hospital)裡接受治療,這跟最近台灣政府積極推動旅遊醫學(Medical Tourism)鎖定的目標群不太一樣,這群是美國私人醫療制度下的新難民─Seeking Affordable Surgery Offshore。

這群「新難民」可不是美國境內的低收入戶,反而是中等收入階級(middle-income)為主體。目前熱門的目標國家,主要是以泰國和印度為主,例如泰國曼谷的Bumrungrad International Hospital,去年就有55,000個美國人就一,比前年多了30%,有趣的是這些治療中,非美容項目(noncosmetic)治療就佔了83%,這跟我們一直想像中的旅遊醫學內容似乎不太一樣。

這些可以在境外就醫手術的病例,還是以一些非緊急,而且是短期治療,術後不會因為飛行讓病情惡化,且在美國境內需花費美金15,000~20,000的項目為主,譬如心臟外科或是骨科的手術。這些生意,已經變成全球健康產品的一環,雖然這只佔了美國醫療支出總額的2%,但是這種全球化下,往合理品質進行低花費的消費型態,似乎放諸四海皆準。

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