當然，與這本書相遇，或是認識台灣國際勞工協會(TIWA)，都是老婆的遠見，從家裏的「2009年多元文化月曆 」到這本書，讓我對於TIWA這個組織，或是周遭生活的「他們」，能有更深切的認識。
家醫科的工作，很多時候要到病人家裏(所謂的居家護理) ，和到長期照護機構訪視住民，即使在一般病房或是安寧病房，也常遇到許多外籍看護。另一個深刻的印象，是在支援壢新醫院時，獨自看完一百多位，剛在中正國際機場下機馬上就到醫院報到的外籍勞工，一個個深邃的臉孔，有點慌張的眼神，我拿著用印尼文、泰文、越南文或英文的翻譯紙張，像警察盤問似的一個個問：你有沒有得過這些病？他們慌張，我卻因為「防疫」理由，面對許多出自來到異國的移住者，必須尷尬的執行國家政策，剛下飛機後，就要全身體檢，然後強迫抽血、驗尿和大便，不知道是我們的防疫網夠堅強，還是我們太恐懼！就如同書中提到的，外勞不能捐血，因為防疫理由，我們對這些藍領的、東南亞籍的、低階勞動者，有定期體檢追蹤和禁止捐血，但是白領的、西方的、投資型或技術型的外籍人士，卻沒有特別關注，似乎已經明顯的看出「防疫」背後的真實恐懼與歧視。 閱讀全文
看漫畫是不好的習慣嗎？至少我覺得『看護工向前衝』是個例外。就如同其他的許多日本漫畫，圍繞著一個特定的主題，在趣味的片段中，其實可以發現作者很用心的探討這個主題，利用文字和漫畫，讓讀者很快的可以抓住問題的核心，甚至開始認真思考。
看護工向前衝描寫的是日本社會老人安養護問題，由充滿熱情的輟學高中生百太郎和神崎，因為自己周遭的生活經驗，毅然的投入看護的世界。這跟我們強調「專業」看護似乎差距甚遠，我們一直將過專業合格認證的看護，才能帶來最好的照顧品質，但是作者草花里樹(Riki Kusaka)從第一集就指出老人看養護最需要的是「熱情」、「耐心」和「同理心」，即使高中沒有畢業，但那股傻勁為原本被視為人生末路的老年，帶來了無比的希望。 閱讀全文
八月份算是我R2的第一個月，我來到位於西門叮和龍山寺附近的台大醫院北護分院，位於康定路和內江街的交插口。雖然是台大分院，不過對實習醫師或住院醫師來說，這都算是陌生的地方，不像是大家所熟悉的醫學中心，而是比較像是一個社區醫院，特別又以復建、長期照護這塊領域為主軸。
其實在這種規模不大的社區醫院，也適合家醫科環境發展，不論是比較單純的急性病；或是因為多重藥物，短暫需要住院調整藥物的老人家，都是服務對象，雖然對醫學中心來說，這些都是微不足道的疾病，但是這樣的需求是不容忽視的。說直接點，複雜又難的疾病需要有人來照顧，但簡單的疾病為個人所帶來的困擾和經驗，其實仍不能被忽視，雖然在醫師的「專業」角度來說，這些都是simple disease，更何況這些本來就是「社區醫學」中，最常讓一般民眾最困擾的疾病，也最貼近社區的需要。 閱讀全文
人生七十才開始 八十滿滿是 九十天下無稀奇 一百笑微微
六十算是小妹妹 五十是紅嬰 四十睏在搖籃邊 三十才出世
今天剛到新港，在扶緣協會的老人關懷據點，星期一有半天的活動。前面一個多小時，有從公職退休的志工，來帶手語歌，接著有動感十足的健康操；後半部則是日語歌教唱。前半部的活動可以看到活力的阿嬤們，透露出健康的朝氣，特別是一位七十多歲的阿嬤，休息時間還隨著節奏挺快的健康操搖擺身體，更讓我印象深刻。日語歌教唱是教台灣的著名歌曲：鄧雨賢的望春風，而上面的歌詞就是老師帶來，可以用望春風調，唱的新歌詞！還蠻能貼切反應出目前的老化狀況~~
當台灣的65歲以上人口，已經達到9.7%，在戰後嬰兒潮的屆齡退休人口陸續加入後，老年人口對社會的影響，的確值得注意。開車在雲林的鄉間，寬敞的道路，三三兩兩的車輛，廣闊的土地，稀疏的住家，在烈日的照耀下，地平線遠方的道路，反射出海市蜃樓，腦袋想著：台灣的老人照顧要怎麼走下去，政府推動的照護產業，如何扮演它的照護角色。
書上寫著長期養護機構的分類，也告訴我們社區照顧，和在地老化(local aging)的觀念，但是這兩個星期下來，看到的老人照顧，彷彿看到一棟棟的高級華廈，擁有高級的硬體設備，但裡面的居民，卻還是過著跟以往一樣的生活品質，這種感覺在什麼時候最為強烈呢？那就是每每反問自己，要不要以後接受這樣的照顧時，尤其明顯。當然，我不能想像八十多歲的身驅，對生活的要求，或是心理的滿足條件為何，但至少，對待一個人，絕對不是只有洗澡、吃飯和睡覺而已，不是嗎？ 閱讀全文
坐在救護車裡面，與兩位居家護理師和司機，開始半天的居家護理工作。早上的最後一站，是居家護理的老個案，位在雲林古坑的華山上，是ㄧ位年約44歲，在年輕29歲那年因交通事故，頸椎受傷後下半身癱瘓的中年人。我們的護理師說，他現在可是天字第一號，是第一批收案，而且還沒有往生的個案。救護車停在華山的半山腰，一家賣古坑咖啡的店面前。過去我們都是這個時候到，看完他後，順便在他家客廳喝杯古坑咖啡後，順便結束這半天的護理行程。下車時，他已經在一樓的客廳裡，等待我們的到來。
在救護車上，護理師跟我說，這位個案家裡，因為經濟狀況還可以，所以自己設有一樓到二樓的升降電梯。看過許多居家的身障人士，一般無障礙設施，最常見的大概就是：無障礙斜坡，廁所馬桶旁或走道的支撐手把，把有高低落差的地板打平等等，這是我第一次聽到家裡設有「電梯」的個案。這個『電梯』設在家裡的後院，從一樓客廳，他可以自己在輪椅上移動到後院的電梯。這電梯，不是我們在醫院熟悉的客用電梯，而是在建築工地看到的那種貨用電梯，設有單面的柵欄，在進入電梯後可以關上，等電梯緩升到二樓後，在從另外一面出電梯即可。這是個案自己想出來的方便之道。
跟大部分台灣的非政府組織一樣，都是在地人士以救貧、救苦為初始動機，然後逐漸成長茁壯的團體。只是，這裡跟平常的長期照護機構有點不太一樣。一年接受政府補助30萬元膳食費，裡面的老人家既不是護理之家那些需樣24小時護理人力的老人，也非養護機構中都必須接受協助的老人，但也不全部都是安養機構中行動自如的健康老人，它的服務角色，似乎有點介於養護機構和安養機構之間的性質：這有失智、失能的老人家，也有家裡貧困的老人，或是失依或獨居的老人，也有身體健康的老人，人數大約20人 左右，讓它成為佇立在社區裡的小型日間照護機構。早上九點多，搭車來的老人家，或是每天從梅山早晨開始步行，然後每次在半路被路人甲、乙帶來的阿嬤，集合 後開始有活力做早操，每個人投入的專注，會讓你以為身處在「老人幼稚園」，而不是老態龍鍾的老人聚會處。如果你也走訪過許多老人照護機構，你會發現這些機 構裡的『康樂活動』通常死氣沈沈，只有主持人一個人大小聲地在唱獨腳戲，但是小太陽的老人家們，都有很大的參與度，認真參與的精神，是以往我在長照機構裡 看不到的。執行長陳玲穎回憶小太陽創立之初，很多老人家其實剛到這裡時，可能因為過去的宿怨，一言不合後甚至會出拳相向；失智的老人也因為長期缺乏互動， 不但個人衛生不佳，動不動就會把鼻涕、口水往牆壁抹；也有三天兩頭往醫院跑的老人家，但是在耐心長期照顧後，不但過去的宿怨雲淡風清，轉為互相照顧；輕中 度失智的老人也開始跟人說話，可以互相照顧，失控行為也減少很多；而把醫院當廚房在走動的老人家，也因為生活豐富和聊天對象多，看診次數大為下降；而有些 家庭，因為照護壓力的轉移，老人家功能的進步，所以家庭關係改善不少。
在警衛室旁的廣場，從門口就可以清楚的望見蔣中正先生的銅像，這裡是雲林榮民之家，佔地約五公頃。50年前，行政院國軍退除役官兵輔導委員會，利用美援，在全國廣設榮民之家，雲林榮民之家於民國46年5月2日落成後開始營運至今。
六點鐘早餐，十一點鐘午餐，下午四點半晚餐，這麼多年下來，就彷如日升日落那般準時規律。早年雲林榮家成立時，月俸三十塊錢，不過那時大部分的人都還是中壯年，除了因為殘癱的榮民外，很多人在外面仍然有工作，那時榮民之家只是個睡覺落腳的地方。隨著時間的推移，五十年後的今天，在這裡居住的榮民平均都八十多歲，垂垂老已，個個都是頭髮賓白的老者。以前，榮家保健組的業務，可是閒的很，很多人都還買菜完之後再來上班，公文辦完之後，通常就沒有什麼業務，不像現在，大約有400床左右的養護人數，而且還需要總共17位護士和數位照顧服務員來分攤行政和臨床業務。其餘的近兩百位榮民，都還是行動自如，生活起居可自行照料，榮民之家主要提供住宿和伙食，或是其餘的生活協助。
這裡的醫療服務，出乎意料的「豐富」，除了有一名長期住診的醫師外，每星期一、四由台中榮總派車來接榮民伯伯；每週二和五有成大斗六分院的派車接送；每週二有嘉義榮民醫院和每週三的灣橋榮民醫院，其餘還有常設的復建師和每個月來診的中榮免疫風溼科及精神科醫師等等，這些門診服務把禮拜一到禮拜五擠得滿滿的，康樂活動大概還沒這麼密集呢！ 閱讀全文
這個月我來到雲林斗六，準備完成我第一年住院醫師一般醫學訓練的最後一個course：社區醫療實務。很多第一年住院醫師說，在雲林的社區醫學一個月，大概是全部R1訓練裡最輕鬆和快樂的時段，也是讓大家開始考慮跳船家醫科的時間。我想，前者是真，倒是是否改轉家醫科，倒是未必，不過這也是家醫科的特色之一。
昨天在雲林分院完成簡單的報到手續，傍晚在斗六市內隨便開車踅了一圈。發現除了民國九十三年成立的台大雲林分院 外，還有民國九十四年成立的成大斗六分院 ，除此之外，還有大林慈濟醫院斗六門診部等，除此之外，還有成立許久的私立宏揚醫院，為93平方公里，十萬多人的斗六市構成了緻密的醫療資源網。
「阿嬤！妳幾歲啦？」阿嬤說：厚俚唷！
今天拜訪的是私立朝陽老人養護中心，位於斗六市內，距離台大雲林分院和成大斗六分院車程都很近，從大馬路轉進小巷後，就可以看到距市中心頗近，但要鬧中取靜，座落在綠色田埂間的養護中心。上千坪的佔地面積，大約只有15%用在建築物上，養護中心的前院是小花園和綠地，後面則是種滿水稻的田埂。院內除了中間的大廳活動區域外，往兩旁開展的都是住民的房間，每個房間約有6~7個床位，床位間的空隔還算寬敞，採光和通風都算舒適。步入大廳，約若早上九點鐘，院內的住民們都聚集在大廳看電視或聊天，我先到院內的行政辦公室小坐一會。 閱讀全文
這個月有幾個下午，在壢新醫院十樓「護理之家」上班，附設在醫院裡面的單位，雖然入口處有比較寬敞的空間可活動，有電視和部分復健設備，但仍然有以病房為基礎改建的痕跡。其實，最吸引我目光的是在護理站旁，半個人高的籠子，裡面有兩隻窩在一起的小貓咪，為原本有點生冷的空間，增加了幾分溫馨感。把這兩隻小傢伙抱起來，他們都很配合拍照，讓我紀錄了在壢新醫院外放的首張留念照！
「長期照護」這領域對醫生來說應該很陌生，為什麼這麼說呢？除了不被排入實習醫師的訓練過程中外，對醫院來說，這些都是「慢性」且「穩定」，沒有其他要work up的事項，不太符合一般觀念中「住院病人」的條件，所以自然也被排出在醫院領域之外。
以前我總是把護理之家跟安養院這類的機構劃上等號，直到最近才知道這是不同類別的照護系統。接受這些機構式照顧的人，稱為住民(residents)，這跟平常我們稱接受醫療照護的人為病人不太一樣，在護理之家的編制中有護理師、護佐、社工師、物理治療師和藥師，但醫師其實並非在護理之家的正式編制中，也非評鑑(督考)時的項目，難怪對這塊領域這麼陌生。
從長期照護資源的介紹中，才瞭解目前國內的長期照護業務呈現多頭馬車的現象：裡面有社政的資源(社會福利)，也有歸屬衛生署的醫政管轄範圍，偏偏這又在不同的權責機關管轄，而且著重的重點不同，社政資源可能很重視殘障老弱的安置福利，但醫政部分可能又過於注重生物面的疾病照護和治療，有時會各持己見，或矇著頭作自個兒的事，缺乏合作溝通橋樑，都讓目前的長期照護在制度和政策部分模糊不清。這星期湊巧遇到護理之家的評鑑，負責單位是桃園縣的衛生局相關單位，所有同仁神經緊繃，從消防設備、居民的菜單、飲水衛生檢查、物理治療評估、職能治療評估、住民活動等等，看評估人員忙得不可開交的測試儀器，翻閱報告，一群年輕人穿梭在老者佔多數的群體裡，來評估他們的生活品質，突然間有點無奈又可笑。
不論是護理之家，或長期照護系統，其實出發點都還是以功能不全，有生病的人為主，而這大部分又以老年人佔多數，雖然有的需長期醫療護理的護理之家，或需護理協助的養護機構，或提供安養的老人之家等區分，但多部分仍以機構式的集體照護為主，譬如壢新醫院十樓的護理之家，我的大阿姨住的雙連安養之家都是如此。機構式的照護系統，其實費用還是不便宜，光是居住不包括吃、用的耗材，就需要三萬二到四萬初不等，相對有些家庭在家裡雇用的外籍看護，花費可能只有一半，而且還有許多附加價值，譬如掃地、洗衣等等，這樣一來，長期照護在台灣其實是很雜亂，而且品質不依，縱使有評鑑能看到的部分也是機構照護的區塊。
讓我困惑的是到底醫師在整個環節中扮演什麼角色？治療疾病嗎？對大部分是功能退化，長期且需要照護(護理照顧)的對象，其實「專業」的醫療訓練大概幫忙有限，雖然長期照護機構必須依規定聘請醫師，但這還是不能彰顯在專業上醫師的功能和意義。我的想法是：如果復健師幫忙作復健，護理師做的是護理照顧，社工做的是社會資源協助的部分，那麼在老年人口不斷攀升的現在，醫師除了必須趕緊跳脫急性病治療模式，在這攀升的市場中找到定位外，大概也必須改變態度，從快去以醫師為重心的照顧模式，去學習與人合作，並如何做好第二主角，也需要開始跳脫舊治療習慣，積極參與多元整合系統裡。話說回來，這樣的醫生是不是比較貼近人呢？