公平、正義與市場導向醫療

台灣十年來的健保,真的讓全台灣人民受惠不少,也改變了醫界的生態,不管如何,醫療保險的問題,跟每個人的確息息相關,也是每個執政政府,最傷透腦筋,但又不得不處理的難題,如何在美國私有化的醫療保險市場,或是歐洲福利國家的社會保險中取得平衡,的確不容易,在全球人口逐漸老化,疾病形態逐漸慢性化後,無止境的醫療支出似乎讓福利國家有點喘不過氣,所以使用者付費的觀念似乎又逐漸興起。而近年來興起的社會企業、企業責任等概念,似乎也暗示著企業獲利,跟社會正義不見得是100%相背而遲。荷蘭,這個社會福利國家,也開始嘗試這樣的變革,而「Going Dutch-Managed Competition Health Insurance in the Netherlands 」讓大家看到在荷蘭的改變。

第二次世界大戰後,基層醫療(Primary care)是荷蘭醫療系統的主要基柱,幾乎每個荷蘭人民,都有自己的醫師(general practitioner),而這些醫師處理了民眾95%的醫療問題,至於次專科的門診,只有在轉診後,醫療保險才會給付。而荷蘭的醫療保險,也是由獨立的非政府組織所經營的保險基金(public health insurance funds),依照個人的收入繳納(income-dependent contribution)來維持。至於收入高於預定標準收入的人,就必須繳納全額的保險金。但從1986年起,荷蘭政府就對這樣的制度不夠滿意,希望可以用市場導向(market-orientated)的政策,改善效率和帶來新改革的契機。

2006年1月,荷蘭開始實施的新保險制度,開放了15家醫療保險公司競爭,這些公司會跟不同的醫院、醫師簽約,然後居住或在荷蘭工作的人,都必須要向這些保險公司購買屬於自己的保單,不過政府設計了嚴謹的規定來約束這些私人保險,保險公司不能做風險選擇,拒絕任何申請這種套裝基礎醫療(basic package of essential health care services)的個人。有趣的是,他們住院也是使用類似台灣目前要推行的DRG(Diagnosis related group)診斷關連群-他們稱為diagnostic treatment combinations(DTCs)的給付方式,在35,000項目中,保險公司跟醫院之間目前有20%的自主權,可以自由議價。至於長期照顧機構、護理之家之類的長期照護機構,並不包含在這些保險內容內,另外由Exceptional Medical Expenses Ac來支付。

荷蘭這個醫療保險私人化的政策,立基於風險平均的基礎上,每個被保險者,依照年收入來繳納保險費給風險平衡基金(Risk equalization Fund),雇主必須要補助他們的員工,但這些補助金會被計算在個人被政府課稅的總額內。除此之外,每個人還必須繳納一筆錢(community-rated premium)給自己的保險公司,如果這筆費用超過個人年收入的上限(每個成人4%),政府會給予家庭補助,而且政府仍然一手包辦18歲以下孩童的所有保險費用。我想,這套風險平衡的機制,一定是頗為複雜的計算,如果保險公司承保的顧客,其風險大於平均值,那麼風險平衡基金,必須補助保險公司;相對的,如果保險公司承保的顧客,風險低於平均值,那麼他們還必須付費給風險平衡基金。

荷蘭政府對於照顧低收入的居民、老人家和長期照顧慢性病的基層醫師,也有額外的補助,除此之外,除了每次看診,對於比較複雜性的門診、家訪、電訪或email連絡等,也都會有給付(fee-for-service payment; 每次9歐元)。而令人佩服的是,荷蘭也把健康促進和預防照顧的部份,也都包含在基礎的醫療保險內容裡,只不過不知道他們是如何去charge這塊的服務就是。

我的想法是,這種市場化的風潮,不見得是壞事,甚至是擋不住的趨勢,當人口逐漸老化,醫療負擔逐漸增加,即使是歐洲的社會福利國家,也感受到醫療支出不斷高漲的壓力。雖然私人、自由化的美國醫療市場為人所詬病,但不見得這樣的方向就沒有出路,一個由公部門所設計的遊戲規則,如果真的能更保障每個人的就醫權,那們自由化市場帶來的可能是活絡的市場競爭,而每個民眾,也更有權利,組成團體,參與保險業者、醫療提供者之間的談判,一同制定評估表現指標,或是相關的臨床指引制定,畢竟臨床的治療指引,本來就跟現實環境的客觀條件息息相關,一些標準高、低的設定,除了醫療考量外,經濟也是很大的考量因素阿!台灣呢?我們有可能有第二家健保公司,或是設計出讓民眾滿意,又合理的保費制度嗎?但每個人又應該為自己,或是其他人的健康付出多少呢?這也是每個人要深思的。