爭一口氣:健檢的得與失

chest今天的公視獨立特派員,有個單元叫做「爭一口氣」,講的是一位台南縣民眾,年年體檢,在距離最近一次包含胸部X光健康檢查兩個月後,卻發現自己是非小細胞癌的肺癌末期。

對於負責醫院找不到過去連續幾年的X片,的確是非常不合理,最後走上訴訟一途。我看到他們舉證的X光片,民國95年和96年的確有明顯差異,但是對於一般民眾,要進行專業的醫療訴訟,真的是很辛苦。該醫院的作法,從病歷不保存,到請不知名公會的人員,騷擾案主,都爭議很大,甚至不合法,不過我看到的卻是另一個「健檢熱潮」的迷思。 » Read more

是預防醫學還是醫療化?

最近看到一則醫療新聞美國心臟科醫學會小兒科醫學會 建議:8歲以上的高血脂肪小朋友和2歲以上且合併主要心血管疾病危險因子的小朋友使用血脂肪用藥 (statins)。美國小兒科醫學會建議2歲以上的小孩就應該開始作血脂肪的篩檢,而且若有高血脂肪的小孩,應該也要盡早使用降血脂肪藥。主要的理由是 有證據顯示,血管硬化從小孩時代就開始了,盡早發現危險因子,盡早介入治療,就可以阻止未來成年時的中風和心臟。建議:2歲至10歲的小朋友,都應該接受空腹的血脂肪檢查。只要有血脂肪異常、早熟性的心血管疾病(Premature cardiovascular disease),高血壓、糖尿病、肥胖家族史的小朋友,都屬於高危險族群。治療目標是把大於190 mg/dl的低密度膽固醇降到160 mg/dl以下,或者是依照不同的危險因子狀況,甚至降到更低的標準。
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有了百大良醫,我們還要什麼?

商業週刊 的1067期推出「百大良醫 」專題,提供民眾就醫的參考,和樹立好醫師的榜樣,總編輯王文靜更以自身的經驗,以她總編輯頭銜的知識份子,在醫界高牆外的焦急和慌張,最終和同仁並肩作戰,披荊斬棘,推出立意這份良善的調查報告。

報導出爐後,有人針對評分方式感到質疑醫療品質內涵的爭議 ,或醫療品質資訊的缺乏與落差等提出不同的批評與想法,的確讓我們反省這破天荒的大報導,會帶來的影響與衝擊。對於打分數的方法,商週原本就有詳列他們的評分方式,主要是透過專家推薦調查,綜合所得;至於醫療資訊的提升,的確是醫界和政府必須對民眾應該負起的教育責任,這我也不用多說,但是仔細看完這次專題後,我一點都不訝異會有這種專題的產生。

讓我們看看,除了這次商周專題外,其實在資訊爆炸,醫病關係大為改變和醫病落差逐漸縮小的最近,早就透露了這樣的訊息。2007年康間雜誌編輯,出版了「找對醫師看對科 」;2008年二月出版的「一定要看名醫嗎? 」,或是著名作家劉墉寫的「我不是教你詐:醫療真面目 」等等,都是名醫文化的省思,高品質醫療渴求希冀的見證。在這麼多的書籍、雜誌和新聞媒體當中,我們看到的是專科化的台灣醫療環境,真的是令人驚嘆和匪夷所思。 » Read more

閉門的人類學與遲鈍的醫界

Arthur Kleinman 最近剛結束來台訪問行程約一個禮拜,而最近Lancet的一篇短文comment提到Do not forget culture when studying mental health,都提醒了我們對於精神疾病診斷時,都應該回到本土文化、心理的脈絡和觀點裡,重新出發,而不是緊守著心理疾病診斷統計手冊(DSM-IV) 罷了。如果,你覺得到目前為止,這些觀念你是第一次聽到,那麼這代表我們早已犯了許多錯誤。

Arthur Kleinman (凱博文),在西元1970年代來到台灣,探討精神醫學和人類學間的關係,並發現中國人心理狀態的身體化(somatization)現象,所以一套標準的DSM-IV或許適用於美國白人,但要套用在中國人或是不同種族文化背景的人身上,其實只會發現這群人怎麼都是「病」。就像文中說的一樣,當人類學家早就支持這樣的觀點時,公衞和醫界卻遲遲沒有把這樣的觀點納入研究或是臨床practice中,直到不斷重蹈覆轍後,才願意承認這樣的錯誤,把文化差異列入精神疾病的考量,早應該是必要條件,而不是放馬後砲用的批評用語。

當這篇文章出現在9月15日的Lancet期刊時,我興奮的跟老婆佳芳說這件事,結果只見老婆推推眼鏡,說道:這不是其他學科老早就發現的事實嗎?在西元2007年的醫學期刊裡終於發現這個「化石」般的「真相」,這未免也太令人驚訝;不過這也值得高興,經過三四十年的努力,醫學終於發現其他學科,也扮演了解決自身問題與盲點的事實。

當Arthur Kleiman被邀請來台灣演講,針對culture in the clinic: an anthropological critique and model of best practice的演講時,希望大家看到的是其他學科對於醫學的批判,和可以進步的空間;而非只是因為他是一位精神科醫師,所以才因此受到重視,如果如此,那麼我們真的視野實在太小了。遲鈍的醫界,花了這麼久的時間才發現昭然若揭的真理,而台灣的人類學家,或許也應該走出學術象牙塔,多做一些改變事實的努力,當然,我們也期許台灣能有更多類似Arthur Kleiman的人可以展現跨學科的價值, 並未這個封閉的領域帶來更多的刺激和改變。

醫師有未來嗎

 

醫師有未來嗎?這標題在新一期的刺肋針(Lancet)雜誌中,特別引人注意。這是英國Royal College of Physicians在2005年,在前任的衛生部部長策劃下,以「領導(leadership)、團隊合作(teams)、教育(education)、評價(appraisal)、職業(careers)和研究(research)」六個價值,來重新定義醫學專業(medical professionalism)。

其實這是英國的醫師組織,對於他們國內醫師的招喚,想要透過醫師專業內涵的型塑,來喚起醫師們對於參加公眾事務的熱情,特別是他們的健康體系NHS面臨重大考驗的時期。政府透過醫療制度規劃經理人,完成新制度的建設,然後期待預期中的效果,所以每個人的抱怨和不滿,只是過程中的合理反應。

這個計畫,是透過全國的巡迴座談、網路投票、小組討論或是交叉詰問的辯論,來匯整醫師對於專業和不確定的英國衛生系統的意見。裡面有一點值得嘉許的,那就是許多參與醫師,都認為「身為一位醫師(to being a doctor)」,跟醫療系統裡的其他角色是相當的,特別是在現代醫學的複雜和不可確定性之下。我想,醫師們也越來越體認到,在如此龐大的醫學系統下,醫師不是高高在上,也不是團體中的唯一核心、推出陳新的新科技和日以亦重的團隊合作需求、對於與醫師有更平等夥伴關係的期待,都讓大家要好好重新思考醫療專業的內涵。

我覺得,上面所說的專業,已經不僅限於專業知識,更包括了一種對於自己職業的態度和工作方式。只是這種專業,要怎麼去評估,其實頗為困難,其實就像讓大家焦頭爛額的醫院評鑑,也可能會造成徒具形式的評估。再來,就是醫師們自己的問題,在很多的相關議題,自己都過於沉默,對於許多政策通常莫不吭聲,而且也很難形成統一的力量,特別是在公共議題和健康服務議題上。

在所有的活動結束後,有幾點結果被歸結出來,首先是醫生對自己的未來比外人還悲觀;第二,在現有的醫療體制下,許多醫師感到疏遠和孤獨感,特別是新興的病患自主權、各式各樣新的訓練制度和評鑑制度,都讓醫師被感無力;第三,對於醫療制度,更需要大家在政策和策略上的參與,才能夠讓醫療制度更貼近人性,當然,這樣的參與絕對需要跨領域的合作。

回到文章標題本身,醫生還有未來嗎?我想,與過去醫師動不動就呼風喚雨、一手遮天的狀況,當然不能同日而語,但是這樣的變動,不但是時勢所趨,對病患來說其實是更有保障,只不過醫師的態度和工作內容都需要改變。當然,醫師對於公眾議題,的確需要更關心和夠有力,不是只有健保,還有病患就醫權利,醫師超時值班等等,都需要醫師的關心和參與,就像這篇文章提到的,這樣的反省,目的是在put medical professionalism back onto the political map of UK health. 台灣的醫師,是不是應該要反省,自己對於醫療系統的參與,是不是太少;而政府是不是也該檢討,如何開放讓更多的醫師參與,而不是在會議桌上,和財團或是醫院代表,高談健康政策。

誰佔了誰便宜

這幾年來,醫界和藥商之間的利益糾葛,可以說是糾纏不清,不但是許多國內外媒體的報導,就連重要的醫學期刊,例如新英格蘭醫學期刊和刺肋針雜誌,都有類似的報導:Paying for Drug Approvals-Who's Using Whom

台灣的民眾,我想多少有多有聽過美國藥物食品檢驗局(FDA)這個字眼吧?因為在台灣上市的藥物,通常都是通過美國FDA通過,才有可能在台灣上市;而且在很多藥品廣告中,這個字眼也常出現。從1992年開始,在George H.W. Bush的任期末,因為FDA接受新藥物的評估速度太慢,而遭受到需要用藥病患的壓力,同時藥廠也需要新藥物上市後的利潤,那時候美國政府,並非增加FDA的人力預算,接受藥廠所支付的補貼,作為新藥物審核時所的資金來源,目前新藥物上市前審核費用中,已經有超過40%是由藥廠所提供,剩餘的部份才是政府支出,這令人感覺,美國食品藥物檢驗局是替藥廠工作,而不是為了人民的性命安全。 » Read more

醫療自主權—自主還是被控制?

這個月在心臟內科,遇見不少入院接受心導管檢查的病患,在健保制度下,他們通常是今天住院,明天檢查,後天出院的三天兩夜流程。在這過程中,遇到長期使用特定藥物的病患,通常都是讓病患自用自服至下次門診。

這年頭,很強調病患自主權,在藥物的服用更是如此,讓我想起二月份在Lancet的一篇文章「If direct-to-consumer advertisement come to Europe: lessons from the USA」。那一期的Lancet (Lancet 2007;369),有一系列醫療化(medicalisation)的討論,而在這篇文章指出在美國的藥物食品檢驗局(FDA)開放藥物廣告9年後,為美國社會所帶來的影響。譬如,在最近的一個研究指出:對消費者的藥物廣告(direct-to-consumer;DTC),擴大了藥物的使用範圍,很多消費者被藥廠所欺騙,而讓藥廠大發利市。這部份,其實被討論的很多,被忽略的是這些廣告行為,已經改變了醫師與病患的定義與關係,還有對當下社會脈絡(social context)的影響。 » Read more