最近看到一則醫療新聞，美國心臟科醫學會 和小兒科醫學會 建議：8歲以上的高血脂肪小朋友和2歲以上且合併主要心血管疾病危險因子的小朋友使用血脂肪用藥 (statins)。美國小兒科醫學會建議2歲以上的小孩就應該開始作血脂肪的篩檢，而且若有高血脂肪的小孩，應該也要盡早使用降血脂肪藥。主要的理由是 有證據顯示，血管硬化從小孩時代就開始了，盡早發現危險因子，盡早介入治療，就可以阻止未來成年時的中風和心臟。建議：2歲至10歲的小朋友，都應該接受空腹的血脂肪檢查。只要有血脂肪異常、早熟性的心血管疾病(Premature cardiovascular disease)，高血壓、糖尿病、肥胖家族史的小朋友，都屬於高危險族群。治療目標是把大於190 mg/dl的低密度膽固醇降到160 mg/dl以下，或者是依照不同的危險因子狀況，甚至降到更低的標準。
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商業週刊 的1067期推出「百大良醫 」專題，提供民眾就醫的參考，和樹立好醫師的榜樣，總編輯王文靜更以自身的經驗，以她總編輯頭銜的知識份子，在醫界高牆外的焦急和慌張，最終和同仁並肩作戰，披荊斬棘，推出立意這份良善的調查報告。
報導出爐後，有人針對評分方式感到質疑 ，醫療品質內涵的爭議 ，或醫療品質資訊的缺乏與落差等提出不同的批評與想法，的確讓我們反省這破天荒的大報導，會帶來的影響與衝擊。對於打分數的方法，商週原本就有詳列他們的評分方式，主要是透過專家推薦調查，綜合所得；至於醫療資訊的提升，的確是醫界和政府必須對民眾應該負起的教育責任，這我也不用多說，但是仔細看完這次專題後，我一點都不訝異會有這種專題的產生。
讓我們看看，除了這次商周專題外，其實在資訊爆炸，醫病關係大為改變和醫病落差逐漸縮小的最近，早就透露了這樣的訊息。2007年康間雜誌編輯，出版了「找對醫師看對科 」；2008年二月出版的「一定要看名醫嗎？ 」，或是著名作家劉墉寫的「我不是教你詐：醫療真面目 」等等，都是名醫文化的省思，高品質醫療渴求希冀的見證。在這麼多的書籍、雜誌和新聞媒體當中，我們看到的是專科化的台灣醫療環境，真的是令人驚嘆和匪夷所思。 閱讀全文
Arthur Kleinman 最近剛結束來台訪問行程約一個禮拜，而最近Lancet的一篇短文comment提到Do not forget culture when studying mental health，都提醒了我們對於精神疾病診斷時，都應該回到本土文化、心理的脈絡和觀點裡，重新出發，而不是緊守著心理疾病診斷統計手冊(DSM-IV) 罷了。如果，你覺得到目前為止，這些觀念你是第一次聽到，那麼這代表我們早已犯了許多錯誤。
Arthur Kleinman (凱博文)，在西元1970年代來到台灣，探討精神醫學和人類學間的關係，並發現中國人心理狀態的身體化(somatization)現象，所以一套標準的DSM-IV或許適用於美國白人，但要套用在中國人或是不同種族文化背景的人身上，其實只會發現這群人怎麼都是「病」。就像文中說的一樣，當人類學家早就支持這樣的觀點時，公衞和醫界卻遲遲沒有把這樣的觀點納入研究或是臨床practice中，直到不斷重蹈覆轍後，才願意承認這樣的錯誤，把文化差異列入精神疾病的考量，早應該是必要條件，而不是放馬後砲用的批評用語。
當這篇文章出現在9月15日的Lancet期刊時，我興奮的跟老婆佳芳說這件事，結果只見老婆推推眼鏡，說道：這不是其他學科老早就發現的事實嗎？在西元2007年的醫學期刊裡終於發現這個「化石」般的「真相」，這未免也太令人驚訝；不過這也值得高興，經過三四十年的努力，醫學終於發現其他學科，也扮演了解決自身問題與盲點的事實。
當Arthur Kleiman被邀請來台灣演講，針對culture in the clinic: an anthropological critique and model of best practice的演講時，希望大家看到的是其他學科對於醫學的批判，和可以進步的空間；而非只是因為他是一位精神科醫師，所以才因此受到重視，如果如此，那麼我們真的視野實在太小了。遲鈍的醫界，花了這麼久的時間才發現昭然若揭的真理，而台灣的人類學家，或許也應該走出學術象牙塔，多做一些改變事實的努力，當然，我們也期許台灣能有更多類似Arthur Kleiman的人可以展現跨學科的價值， 並未這個封閉的領域帶來更多的刺激和改變。
醫師有未來嗎？這標題在新一期的刺肋針(Lancet)雜誌中，特別引人注意。這是英國Royal College of Physicians在2005年，在前任的衛生部部長策劃下，以「領導(leadership)、團隊合作(teams)、教育(education)、評價(appraisal)、職業(careers)和研究(research)」六個價值，來重新定義醫學專業(medical professionalism)。
其實這是英國的醫師組織，對於他們國內醫師的招喚，想要透過醫師專業內涵的型塑，來喚起醫師們對於參加公眾事務的熱情，特別是他們的健康體系NHS面臨重大考驗的時期。政府透過醫療制度規劃經理人，完成新制度的建設，然後期待預期中的效果，所以每個人的抱怨和不滿，只是過程中的合理反應。
這個計畫，是透過全國的巡迴座談、網路投票、小組討論或是交叉詰問的辯論，來匯整醫師對於專業和不確定的英國衛生系統的意見。裡面有一點值得嘉許的，那就是許多參與醫師，都認為「身為一位醫師(to being a doctor)」，跟醫療系統裡的其他角色是相當的，特別是在現代醫學的複雜和不可確定性之下。我想，醫師們也越來越體認到，在如此龐大的醫學系統下，醫師不是高高在上，也不是團體中的唯一核心、推出陳新的新科技和日以亦重的團隊合作需求、對於與醫師有更平等夥伴關係的期待，都讓大家要好好重新思考醫療專業的內涵。
我覺得，上面所說的專業，已經不僅限於專業知識，更包括了一種對於自己職業的態度和工作方式。只是這種專業，要怎麼去評估，其實頗為困難，其實就像讓大家焦頭爛額的醫院評鑑，也可能會造成徒具形式的評估。再來，就是醫師們自己的問題，在很多的相關議題，自己都過於沉默，對於許多政策通常莫不吭聲，而且也很難形成統一的力量，特別是在公共議題和健康服務議題上。
在所有的活動結束後，有幾點結果被歸結出來，首先是醫生對自己的未來比外人還悲觀；第二，在現有的醫療體制下，許多醫師感到疏遠和孤獨感，特別是新興的病患自主權、各式各樣新的訓練制度和評鑑制度，都讓醫師被感無力；第三，對於醫療制度，更需要大家在政策和策略上的參與，才能夠讓醫療制度更貼近人性，當然，這樣的參與絕對需要跨領域的合作。
回到文章標題本身，醫生還有未來嗎？我想，與過去醫師動不動就呼風喚雨、一手遮天的狀況，當然不能同日而語，但是這樣的變動，不但是時勢所趨，對病患來說其實是更有保障，只不過醫師的態度和工作內容都需要改變。當然，醫師對於公眾議題，的確需要更關心和夠有力，不是只有健保，還有病患就醫權利，醫師超時值班等等，都需要醫師的關心和參與，就像這篇文章提到的，這樣的反省，目的是在put medical professionalism back onto the political map of UK health. 台灣的醫師，是不是應該要反省，自己對於醫療系統的參與，是不是太少；而政府是不是也該檢討，如何開放讓更多的醫師參與，而不是在會議桌上，和財團或是醫院代表，高談健康政策。
這幾年來，醫界和藥商之間的利益糾葛，可以說是糾纏不清，不但是許多國內外媒體的報導，就連重要的醫學期刊，例如新英格蘭醫學期刊和刺肋針雜誌，都有類似的報導：Paying for Drug Approvals－Who's Using Whom
台灣的民眾，我想多少有多有聽過美國藥物食品檢驗局(FDA)這個字眼吧？因為在台灣上市的藥物，通常都是通過美國FDA通過，才有可能在台灣上市；而且在很多藥品廣告中，這個字眼也常出現。從1992年開始，在George H.W. Bush的任期末，因為FDA接受新藥物的評估速度太慢，而遭受到需要用藥病患的壓力，同時藥廠也需要新藥物上市後的利潤，那時候美國政府，並非增加FDA的人力預算，接受藥廠所支付的補貼，作為新藥物審核時所的資金來源，目前新藥物上市前審核費用中，已經有超過40%是由藥廠所提供，剩餘的部份才是政府支出，這令人感覺，美國食品藥物檢驗局是替藥廠工作，而不是為了人民的性命安全。 閱讀全文
這個月在心臟內科，遇見不少入院接受心導管檢查的病患，在健保制度下，他們通常是今天住院，明天檢查，後天出院的三天兩夜流程。在這過程中，遇到長期使用特定藥物的病患，通常都是讓病患自用自服至下次門診。
這年頭，很強調病患自主權，在藥物的服用更是如此，讓我想起二月份在Lancet的一篇文章「If direct-to-consumer advertisement come to Europe: lessons from the USA」。那一期的Lancet (Lancet 2007;369)，有一系列醫療化(medicalisation)的討論，而在這篇文章指出在美國的藥物食品檢驗局(FDA)開放藥物廣告9年後，為美國社會所帶來的影響。譬如，在最近的一個研究指出：對消費者的藥物廣告(direct-to-consumer;DTC)，擴大了藥物的使用範圍，很多消費者被藥廠所欺騙，而讓藥廠大發利市。這部份，其實被討論的很多，被忽略的是這些廣告行為，已經改變了醫師與病患的定義與關係，還有對當下社會脈絡(social context)的影響。 閱讀全文
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