人生七十才開始  八十滿滿是 九十天下無稀奇 一百笑微微

六十算是小妹妹 五十是紅嬰 四十睏在搖籃邊 三十才出世

今天剛到新港，在扶緣協會的老人關懷據點，星期一有半天的活動。前面一個多小時，有從公職退休的志工，來帶手語歌，接著有動感十足的健康操；後半部則是日語歌教唱。前半部的活動可以看到活力的阿嬤們，透露出健康的朝氣，特別是一位七十多歲的阿嬤，休息時間還隨著節奏挺快的健康操搖擺身體，更讓我印象深刻。日語歌教唱是教台灣的著名歌曲：鄧雨賢的望春風，而上面的歌詞就是老師帶來，可以用望春風調，唱的新歌詞！還蠻能貼切反應出目前的老化狀況~~

當台灣的65歲以上人口，已經達到9.7%，在戰後嬰兒潮的屆齡退休人口陸續加入後，老年人口對社會的影響，的確值得注意。開車在雲林的鄉間，寬敞的道路，三三兩兩的車輛，廣闊的土地，稀疏的住家，在烈日的照耀下，地平線遠方的道路，反射出海市蜃樓，腦袋想著：台灣的老人照顧要怎麼走下去，政府推動的照護產業，如何扮演它的照護角色。

書上寫著長期養護機構的分類，也告訴我們社區照顧，和在地老化(local aging)的觀念，但是這兩個星期下來，看到的老人照顧，彷彿看到一棟棟的高級華廈，擁有高級的硬體設備，但裡面的居民，卻還是過著跟以往一樣的生活品質，這種感覺在什麼時候最為強烈呢？那就是每每反問自己，要不要以後接受這樣的照顧時，尤其明顯。當然，我不能想像八十多歲的身驅，對生活的要求，或是心理的滿足條件為何，但至少，對待一個人，絕對不是只有洗澡、吃飯和睡覺而已，不是嗎？

一剛開始的時候，我只是想著如何從制度面上，來作整合和整頓，讓資源得以下放，讓末端的照護能夠得到最充足的支持。雖然我們的衛政和社政資源仍然沒有整合，許多福利資源，仍然散佈在不同的部會機關裡，但近年來推廣的『長期照顧管理中心」，已經做了這方面的努力，希望由單一窗口來提供所有的服務，這個做法很實際，也讓以往在科層官僚體制中衝撞，四處碰壁的民眾，更容易接觸和利用資源。

如果提供資源的管道變簡單，那麼實際使用資源的狀況如何呢？其實這涉及不同機構間『銜接』照顧的能力。當人從急性醫療，經亞急性照顧，後來因慢性疾病或是老化失能需要照顧時，期間可能經歷急診、急性病房、護理之家，到最後回家，或是入住相關的養護、安養機構，他可能需要經過不同機構和人員照顧。這期中，最大的問題在於從急性照顧，病情穩定後，後續的安置問題。在內科病房，常發現照顧病人一段時間後，也到了出院的時間點了，但出院過程卻不順暢，很多時候是因為出院後照顧的問題懸而未決。以往，如果我遇到了類似狀況，只能敦請家屬盡快找到安置的方法或機構，請他體諒我的為難，和醫院給我們的壓力。所以，很多醫師其實對於在醫院外(或社區內)的照顧體系，不夠了解，而以往的訓練也似乎只注重醫院裡的照顧，而出院後的事情，自然成了家屬的責任。當然，民眾對於急性醫療(醫院)外的照顧體系，不夠了解和不具信心也是個問題，不論這是因為資訊不足導致，或是醫療化之後的結果，都需要我們再費心於資訊的宣導，與品質照顧上的努力。

這兩個禮拜來，在社區裡看到各式各樣的長期照顧模式，看到這幾年來政府的努力：鼓勵護理之家和養護機構的成立；開辦居家護理、精神居家和居家服務，雖然照顧床數或個案服務不斷增加，但總覺得還有什麼不夠的地方。就像拜訪過『小太陽日間照顧中心」後，我發現不論是老人福利法，或是機構設置標準，都只能規範到硬體部份，而在推動照顧社區化過程，則是類似公家機關『標工程」的方式，把業務發包給不同的社會福利組織(NPO)承攬，這種把『社區化』等同於『把服務送到家』，似乎讓社區化的照顧走不出物質服務的瓶頸。我們似乎忘了，有需要服務的老人家，一開始需求都在社區裡，但在處力層次上，我們似乎沒有從社區的層面來思考這個問題，在滿足服務需求時，沒有想到要怎麼利用這個問題，來增加社區凝聚力，營造健康議題，增強社區支持網絡。從家庭與社區的需要作為切入點，一方面解決家庭遇到的問題，然後提供學習機會，傳達社區活動資訊或心得回饋等，似乎是不錯的發揮空間。2005年開始發展健康六星計畫，透過廣設社區關懷據點，提供老人就近取得服務，讓社區更加健康、祥和；而之前提到的居家服務、日間照顧等等，其實已經包括健康和失能老人的照顧範圍，雖然已經設立長期照護管理中心，但在社區末端觀察時，卻發現橫的連結其實不夠，縱使長照中心已經把申請窗口單一化，但這些不同的服務，卻因為發包於不同機構，其實執行業務時，是各行其事，與社區的資源連結其實不夠強。

至於在社區末端執行各項業務的單位，除了私人的機構外，不少是非營利組織。這些組織，都是相關的老人福利機構，或是殘障協會和紅十字會等，其中不少單位其實就是靠著得標政府發包的案子，譬如送餐服務、居家服務等來經營組織，這其中包括行政費用和專職人員的薪水，矛盾的是原本計畫的預算其實並未包括這些「人事成本」。如此一來，在組織數不擁擠的地方還好，不然這些只靠標計畫來營運的組織，其實很擔心承攬不到計畫，至於爭食大餅，造成惡性競爭的結果也不是不可能。其實，這應該是所有非營利組織面臨的挑戰，只是解決這樣的困境，其實是非營利組織永續經營不能逃避的問題。

當然，兩個禮拜的觀察，我不見得看到真正長期照顧的全貌，但是也很開心能夠認識在社區裡不同的長期照顧資源。未來，在病人出院時，幫病人銜接後續的照顧上，心理更有底；而也期待在未來，可以看到台灣的長照系統可以不斷進步，然後與社區發展更緊密的結合。