On suffering and Structural Violence:全球的社會和經濟正義
在這章，Paul Farmer嘗試從兩個個案–感染AIDS的海地婦女和遭受軍方不人道對待的鄉間小農身上，來論述suffering與結構暴力間的關係。
世上人們受的苦難有千百萬種，生病、強暴、虐待或是種族或性別議題等等，Paul Farmer質疑誰能夠去定義出哪種暴行最痛苦嗎(Hierarchy if suffering)？顯然，在處理各種苦難(suffering)時，本身就有些侷限和矛盾，而苦難的經驗，也難用統計數據和圖表來表達，而世界富裕的人，即使看到自己所享受的富裕跟這些受苦難的人有直接關係，也難以在意識上知覺到這樣的問題。
而這些受難的故事，通常都是千篇一律的形式和內容在上演，而這些悲劇並不是意外(accident)的結果，而是人的施為(human agency) 的直接或間接結果，而這些個人的苦難，都是社會力量(social force)、政治和經濟力量在個人身上所體現的影響力，而透過的機制就是結構暴力(structural violence)。這結構是歷史上的過程和力量，透過慣例(routine)、儀式(ritual)、或是生活表面共同限制(constrain)或影響人的施為而形成的。
對大眾來說，並不是從未聽聞過這些故事，雖然某種程度上，是以一種刻板印象存在。雖然已經有無數相關的電影、小說和詩存在，但結構暴力仍不為撼動，主要有三項原因，首先，這些苦難的經驗，通常都被異國化(exoticization of suffering)—這些事情都發生在遠地，而且侷限於某地域或是文化中，所以對情感上的衝擊也就相對弱的多。再者，對與苦難的瞭解，絕對不是只依靠純粹的圖片或報導，就足以具體化正處於受苦的情況，況且這些人通常都是不具發言權的受害者。第三，我們對於受苦的分佈和動態其實還不夠瞭解，身為醫生可以減輕疾病所帶來的苦痛，但是要解釋這些疾病(例如肺結核、AIDS)，不是從病理層面就足夠，還需要從個人身處的文化、歷史、政治和經濟來解釋。
針對Paul Farmer所提出的結構暴力，是否能有個足夠解釋和預測能力的分析模式，來有助於我們瞭解這些suffering呢？分析方法，首先必須注重geographically broad，因為世界中的互動越來越多，suffering一定很難跟強大的權力作用沒有關係。換句話說，一個區域發生的suffering，背後的權力關係，可以不限於當地，而可能來自跨國的權力結構。其次，要有歷史縱深，譬如Paul Farmer在描述海地的問題時，他總是會鉅細靡遺介紹海地的過去與現在。第三，要依時依地，同時權衡多項的社會因素，包括性別(gender)、族群(ethnicity or race)、和社經地位(socioeconomic status)。更重要的是，要避免過度簡化問題(reductionistic analyses)，把問題直接歸類到某各類別選項裡。
我們常犯什麼錯誤呢？譬如族群(Racial classifications)在許多不平等現況的分析中常被提到。例如美國非裔的黑人和白人的生活餘命相差了6年，並逐漸增加，這不是因為來自不同族群(race)的影響，而是因為不同階級(class)和貧窮所導致。而很多時候，我們常常犯類似的錯誤，用族群替代了階級的概念，而隱瞞了造成問題的主因是社會階級地位，而分不同的族群分類。又譬如美國境內的統計數據顯示：黑人婦女感染HIV的機會比白人婦女高。這種直接以族群角度做出來的統計，模糊了被感染的大部份婦女都是貧窮的事實，而貧窮決定了她們生活的主要條件和狀況。
另外一個例子：Homophobia and AIDS deficit
人類學家，長期在異文化環境中作觀察，常可以看見許多特殊文化中，對於人權或自尊有損的現象(obvious assaults on dignity)，都被列入文化相對論觀點(Culture relativism)的範疇裡，保持客觀，避免涉入。但是像在非洲，極端不平等社會階級中的陰蒂割除術，已經侵犯了基本人權，也讓文化相對論的觀點受到挑戰。重點是，不應該把結構暴力和文化差異觀點搞混在一起，不應把人權濫用合理化為文化中的一部份或是文化的本質。
Structural Violence and extreme suffering
被社會經濟壓迫的貧窮不只存在於我們認為的群眾裡，譬如黑人、原住民或婦女。應該說被壓迫的階級(class-oppressed)，也就是社會經濟的貧窮，是壓迫過程裡的內在結構表現；至於那些在上層結構的群體，也是壓迫過程的現象，更是被內在結構化約的結果。我想，Paul Farmer想表達，結構性暴力所造成的貧窮，是extreme suffering的原因。
回應文章最前面的部份，居於上層結構的富裕，透過本身具有的影響力，來穩定所處結構狀態，對於擺在眼前苦痛自然也難以知覺，只會簡單的化約成是族群、性別等等問題。而Paul Farmer不斷指出結構暴力造成的貧窮和階級不平等是萬惡的淵源！引用書中的話：這些人(窮人)擁有的共同特色，並非是他們有相同的文化、語言或種族，而是他們都位居於社會的最底層(bottom rung of the social ladder)，這也是為什麼Paul Farmer在這本書和愛無國界(Mountains beyond Mountains)都提到解放神學(liberation theology)的概念：嘗試利用社會分析來解釋和哀悼人類的苦痛，它吸引大眾對於苦痛的注意，但同時也揭露造成這些苦痛的背後力量。其特色就是注重社會正義(social justice)、貧窮(poverty)和人權(human rights)之間的關係，並強調貧窮的可怕，強調應立刻格除這些弊端，強調服務和格新。
第二章，瘟疫與禁運(Pestilence and Restraint)，很詳細描述Haiti的狀況，並藉著描述關塔那摩(Guantanamo)基地的狀況，來討論美國對於Haiti不人道的禁運，和藉檢疫之名，對關塔那摩(Guantanamo)基地裡被囚禁的HIV+病患，極為殘忍和不人道的虐待。最後也對古巴的卓然公衛成績有所著墨。
關塔那摩基地日前因為美軍的虐囚事件而出名，在早期是用來囚禁從海地逃出的難民，特別是HIV陽性的人。同時，古巴也對於國內HIV陽性的個案進行集中式管理，但是都在加勒比海上的兩個地方，一個像是寮養院(sanatorium)，另個卻是衛生條件差，把人當畜生看待的監獄。這些不仁道的待遇，還須要有美國主流媒體的謊話；美國移民局長期認訂海地人是經濟難民(economic refugees)，否認他們是因為國內的獨裁政治破害，而不給予政治庇護；並且透過國內立法，在1987 年無異議的通過HIV為拒絕外國移民的疾病之一。
HIV-positive的海地難民，接露許多問題，包括對外國人的無理仇視(xenophobia)、種族歧視(racism)和刻板印象，譬如認為海地是HIV的根源地，和海地人是因為經濟困難而非政治因素而逃難，而海地人的人權和健康，就在這些偏見和沒有事實根據的觀點下而犧牲了。甚至，在爭取關塔那摩基地裡，HIV+的病患人權過程中，人道律師只能卑微的讓美國當局相信人道的對待是合理的(reasonable)和有效益的(cost-effective)。
美國一方面暗中支持海地的獨裁政權或軍政府，另方面又對海地實施禁運，讓許多可行的醫療衛生計劃無法進行，甚至還讓海地政府持續背負外債。最積極的人道援助，如果能由國家力量，透過組織來運行，應該是最有益的，可惜在外力干擾下，這些認務只能由非政府組織來運行。
簡而言之，海地的健康問題，不是有沒有以錢而已，背後糾纏不清的政治力量所導致的不公義和不人道，才是最終的罪魁禍首。