這個月我來到雲林斗六，準備完成我第一年住院醫師一般醫學訓練的最後一個course：社區醫療實務。很多第一年住院醫師說，在雲林的社區醫學一個月，大概是全部R1訓練裡最輕鬆和快樂的時段，也是讓大家開始考慮跳船家醫科的時間。我想，前者是真，倒是是否改轉家醫科，倒是未必，不過這也是家醫科的特色之一。

昨天在雲林分院完成簡單的報到手續，傍晚在斗六市內隨便開車踅了一圈。發現除了民國九十三年成立的台大雲林分院 外，還有民國九十四年成立的成大斗六分院 ，除此之外，還有大林慈濟醫院斗六門診部等，除此之外，還有成立許久的私立宏揚醫院，為93平方公里，十萬多人的斗六市構成了緻密的醫療資源網。

「阿嬤！妳幾歲啦？」阿嬤說：厚俚唷！

今天拜訪的是私立朝陽老人養護中心，位於斗六市內，距離台大雲林分院和成大斗六分院車程都很近，從大馬路轉進小巷後，就可以看到距市中心頗近，但要鬧中取靜，座落在綠色田埂間的養護中心。上千坪的佔地面積，大約只有15%用在建築物上，養護中心的前院是小花園和綠地，後面則是種滿水稻的田埂。院內除了中間的大廳活動區域外，往兩旁開展的都是住民的房間，每個房間約有6~7個床位，床位間的空隔還算寬敞，採光和通風都算舒適。步入大廳，約若早上九點鐘，院內的住民們都聚集在大廳看電視或聊天，我先到院內的行政辦公室小坐一會。

說實在話，這種參訪頗為尷尬，半天的時間內，說不上深入觀察，也不是什麼溫馨的關懷活動，所以我把重點放在瞭解養護中心的設立緣起，和經營過程的甘苦談。朝陽養護中心，是一個私立的小型養護中心，有8名的照顧服務員，一名值班護理人員，兩名行政人員和負責人院長一名。院長廖淑卿年約五十多歲，是ㄧ位健談而親切的中年女性，當她早上進入中心時，尾隨著一隻她飼養的流浪犬－小米，接著就忙著穿梭在大廳和房間裡，忙著招呼老人家，而小米就扭著屁股緊隨其後。很多老人家看到她都很開心主動的打招呼，對於穿梭腳下輪椅間的小米也沒有大驚小怪，看來這是大家習以為常的日常活動吧！

廖院長的先夫是服務於署立雲林醫院(台大雲林斗六分院的前身)的外科醫師，民國八十年，她的婆婆因為咽喉癌在林口長庚開刀，為了照顧術後的婆婆，她和先生經常南北奔波，不但花錢又花時間。為了照顧方便，他們所幸把婆婆接回斗六，在自己的土地上，準備親自照顧。那時，青黃不接的年代，幾乎沒有任何長照機構，政府在那年才剛通過護理人員法，也剛首次在耕莘醫院試辦護理之家，在兩年後才公佈護理機構設置標準。那時他們想說，照護一個也是要花錢花時時間和氣力，那不如把有需要的人一起找來，所以16年前，在政府正準備著手耕耘長照這塊領域時，他們夫婦已經開始投入。

1997年，政府修訂「老人福利法」，訂定三類長期機構：1.長期照護機構, 2.養護機構, 3.服務機構(日間照護,臨時照顧和服務機構)，並在1998~2001間，推動老人長期照護三年計畫以普及機構照護措施，於是朝陽養護中心於2001年正式立案，成為登記有案的養護機構。根據法規規定，朝陽這類的私立小型養護機構，最多只能收案49個，但是在訪談過程中，廖院長說目前雲林縣內的12個私立小型養護機構，其實都很難符合這樣的規定。主要的原因有二，第一是要打平小型機構的足夠開銷，在軟硬體方面都要符合規定下，49位的規模經濟實在不足，根據大家(同業)的經驗，需要60多位大概才能打平且維持利潤；再者，目前需要這類長期照護的需求量實在太大，而合法的機構所提供的床位還不夠，到95年1月底，台灣65歲以上的老人人口已經占了9.77%。法源通過後，帶來的除了品質的要求與提升外，也帶來每三年評鑑ㄧ次的規定，但文件資料評鑑，並不一定與真實的照顧品質平行，坊間甚至有委託代辦的公司，可以短期內完成所有需要的評鑑資料，這與醫院評鑑所遭遇的困境很類似。我們都很肯定立法內容，是為了提高照護水準，但是如何先讓法規合理完整，然後落實真正的品質指標管理和監控，可能需要立法人員，好好到在地的養護機構裡待上一陣子再加以思考。

除了軟硬體與法規之間的矛盾外，到底來養護中心居住的阿公和阿嬤怎麼看待自己入住中心這件事呢？不要說住養護中心，即使是一般搬家，我們也都需要適應期，更何況是老年人到新環境，必須適應新的居住夥伴。事實上，要到養護中心來居住的老人家，在家裡的照護早就已經遭受到困難與挑戰。廖院長說道：你可以想像，有些老人家因為機能退化或是慢性疾病困擾，不論是吃飯、上廁所等，動作較為緩慢，更有的可能需要家人幫忙清理，但現在社會，家人必須上班上課，有時心裡一急，時間一趕，在態度、動作或言語上難免顯得有點急促或不耐煩，後來就變成不得已的不幸結果，老人家滿腹委屈，因為他們也不是故意的；年輕人滿懷愧疚，其實他們壓力也很大，不論是經濟上或是道德倫理上的自責。所以，對於入住不久的住民，在生活照顧上，如果給予不徐不緩，而切親切的照顧，其實，就可以初步化解那出到陌生地的陌生與尷尬。

如果自己老後，願不願意住到這機構來？會這樣問自己，是想要看看自己對這樣的軟硬體環境到底滿不滿意。對於能夠獨立完成三餐、洗澡和穿衣的人來說，要想像這些阿公阿嬤們，他們在家裡受的委屈和困境，然後最後落腳於此，其實很難。需求被滿足，本來就要層次之分，如果原本吃飯穿衣都成問題，那麼在這裡可以吃的飽，又穿的整潔，那麼再來你會要求什麼呢？如果長期照護，是要提供身心功能障礙，一套包括醫療、護理、個人及社會，在生理、心裡、靈性、社會與經濟層面的需求，讓大眾得以恢復、維持或重建健康的服務體系，那麼，還有許多空間可以努力，特別是在吃飽穿好之餘，我們可以再問問看，他們需要什麼。