參加一場研討會，你會想獲得什麼東西？1/20-21由台灣國際醫療行動協會(iACT)在臺大公共衛生學院舉辦的「全球發展與國際衛生研討會 」，由陽明大學公共衛生研究所所長─黃嵩立 教授主講的「援助在全球發展中的角色」中，對於國際衛生和援助的觀念，還有台灣在國際援助的角色定位，有許多有價值的資訊，適合初探國際衛生領域者。我把內容整哩，加上自己的小心得，整理於後供大家參考。
從「發展」的概念開始，呈現不同觀點的援助定義和困境，也讓所有人知道發展的困境不只來自國內，也跟國際環境密切相關，包括強國的政治利益、或是跨國資本的利益糾葛。民主→經濟自由、政治權→健康的錯綜複雜，援助時通常忽略其中的複雜度，而由上而下的計畫(Top-down big plan)，通常注定失敗，譬如World Bank和IMF，在援助時的所附帶的Structural adjustment programs，因為干涉國內的組織、政經結構，而阻礙被援助國的發展與進步。而許多援助國家，因為自己本國的經濟或政治因素，也可能將援助給他國獨裁者，以符合自身利益，這些都是不公義之事，但卻現實地每秒每刻在發生。
前年服役時，就曾經思考過在發展中國家，慢性病患未曾受到重視的困境，只是那時候是從週遭環境觀察和工作經驗所得的結論。在糖尿病藥物的募款活動時，也有很多人提出這樣類似的疑問，在發展中國家(或是大家泛稱的非洲、落後國家)，不是都以感染性急症為主嗎？在回答這問題前，其實我早就想過這問題， 也發現國際醫療援助組織，總是把焦點放在瘧疾、肺結核、或是AIDS的治療或預防上，但卻鮮見慢性疾病的論述。恰巧這期的新英格蘭醫學期刊(NEJM)，也把這議題拋出來討論(Expanding Priorities — Confronting Chronic Disease in Countries with Low Income )，可以把這問題回答的更完整。
對於低收入國家的慢性疾病治療，我之前的想法跟文章的論點類似。在純粹的cost- effective方面考量起來，感染性疾病(包括瘧疾，HIV、AIDS和肺結核)只佔了全世界死亡原因的10%，低收入國家的12%，但我們確傾盡全力把所有資源挹注其上，對於慢性疾病確毫不關心。再來，更要打破一般人錯誤的刻版印象與迷思，首先，慢性疾病是富有國家才有的問題，關於這點，我們可以看到圖表，發現因心血管疾病(cardiovascular disease)而死亡的分布比例，其實很類似，所以慢性病並非是已開發國家(富有國家)的專利。第二，慢性病是老年人(elderly)才會有的疾病，根據2005年的WHO報告，死於慢性疾病的人有1/4是小於60歲。
BMJ對於這次的WHO總幹事選舉似乎頗有意見，接連兩三篇的相關報導中，就以最新的這篇文章「Who’s using whom？」表達的最為堅持和強硬，從文章標題─誰利用了誰，就可以感受到作者對於這次選舉背後的波濤洶湧，頗不以為然。
我想，台灣政府必定對於加入WHO之路感到更沮喪。如果台灣，每每只在WHA大會的外面，拉布條、發傳單，然後發表「國際社會對我不公」的記者會言論，這樣要進入WHO大概更是遙遙無期。台灣目前在國際衛生上，的確是受到不平等的待遇，這與台灣的政治地域的確脫不了干係，或許我們應該要採取比較積極的作為，多花點心思在「國際衛生」上，只是我們要重新界定國際衛生的定義，至少不是到處短線操作醫療援助就好！下面，我就摘錄文章的內容。
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上禮拜六下午，受邀去參加羅慧夫顱顏基金會的義診紀錄片『生命換日線』的部落客首映會。這也是我第一次以部落客的身份參加活動，從3年多前開始玩Blog，歷經MoveableType 、Lifetype(Plog) 到最近在試用的F2Blog，也沒有變成Blog大佬，還是受BART 青睞，才有機會參加這次的首映會…..還是快把主題拉回來，不要變成了自戀的喃喃自語….
台北三不五時就有各式主題影展，要看紀錄片的機會也不算少，讓人感動落淚的影片也不在少數，不過這次的紀錄片首映，對基金會或是義診類的紀錄片來說應該都有不同的意義。羅慧夫顱顏基金會已經從事了8年的海外醫療合作工作，這部紀錄片是六年來多來，基金會走過柬埔寨、菲律賓、越南和中國等地後，工作紀錄的影像合輯。影片中沒有特別取鏡的角度，也不見精緻雕琢或是震撼人心的談話，當然也沒有高談人道關懷的闊論，取而代之的是醫護人員平鋪直敘中帶點單調的自白、孩子們天真的笑容、忙碌的門診和開刀畫面。 閱讀全文
WHO新任的總幹事(Direction-General)由中國籍的陳馮富珍當選，在她當選沒多久之後，近期的英國醫學期刊(BMJ volume 333 11 November 2006)，就有一篇給下一任總幹事長公開信。作者是美國的非政府組織Center for Global Development 的計畫執行長Ruth Levine ，針對WHO目前的困難提出自己的看法和建議。Center for Global Development是從事富有國家的政策，如何影響發展中國家人民的生活的分析與研究，包括：援助效率、教育、全球化、健康、移民和貿易等議題。
WHO自1948年成立以來，以國際衛生的指導和合作為宗旨，但在作者的眼中，這角色似乎從來沒有扮演好過。近幾年，有關國際衛生行動與組織雨後春筍的出現，例如Global Fund對抗AIDS、肺結核和瘧疾、全球疫苗及免疫聯盟（Global Alliance for Vaccines and Immunization)，這些公私部門的合作，從研發瘧疾疫苗到宣導洗手都有，其中也不乏有名的私人基金會，譬如比爾與美琳達·蓋茨基金會 (Bill & Melinda Gates Foundation)。然而，WHO的有些行動和理念間的連結性卻不好，譬如WHO近年來都以擊退瘧疾行動(Roll Back Malaria)作為瘧疾的指導方針，但是在WHO下所設的Global Malaria Programme (GMP)卻鮮見與Roll Back Malaria的結合。而目前，WHO面臨的三大問題：不足的預算(Anemic budget)、缺乏清楚的優先次序目標(the lack of clear priorities)和政治與科學間的緊張關係(the tension between politics and science)。
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2006年11月9日WHO網站上已經發表由Margret Chan(陳馮富珍，中國籍)擔任WHO總幹事(Direction General)的新聞。下一任UN的秘書長(secretary general)是由南韓籍的Ban Kimoon擔任，而這次果然如BMJ(British Medical Journal)文章料中：聯合國中過去從沒有來自同一區域(亞洲)的人士，同時擔任兩個重要組織內重要職位的傳統，在近期的相關選舉期間首度被打破。至於選舉過程中的角力和考量，最終是什麼因素左右了34位執行委員會(Executive Board)中各國代表的決定，其實不容易分析。
Richard Horton曾經在The Lancet(Vol368 October 7, 2006)，The next Director-General of WHO一文中，以是否「具有5~10全球衛生經驗」(Global health experience)、「具有專業能力」，特別是「政策執行的能力」(Evidence for policy making)和「處理中低收入國家健康制度的經驗」(Country health system)來作為候選人之間比較的參考。在這其中Margaret Chan在Global health experience有兩個加號(moderate level of experience)，因為她曾經處理過香港1997年H5N1禽流感、2003年香港爆發的SARS；除此之外，她也擔任Pandemic Influenza的總幹事、和Communicable Disease的助理幹事(Assistant Director-General)，但是在國家健康制度的參與程度上就比較缺乏。
在11月6日時，當執行委員會公佈初步篩選後的五人名單如下：Dr. Kazem Behbehani(科威特籍)、Dr. Margaret Chan(陳馮富珍, 中國籍) 、Dr. Julio Frenk(墨西哥籍)、Dr. Shigeru Omi(日本籍)、Ms. Elena Salgado Méndez(西班牙籍)。其中，選舉前五人名單內有三個呼聲最高的候選人，一個是中國籍的Margaret Chan(陳馮富珍)，日本籍的Sheigru Omi ，還有墨西哥籍的Julio Frenk。
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根據NEJM的報導，越來越多病重的美國人，會到低收入國家(low-income)的高級私立醫院(advanced private hospital)裡接受治療，這跟最近台灣政府積極推動旅遊醫學(Medical Tourism)鎖定的目標群不太一樣，這群是美國私人醫療制度下的新難民─Seeking Affordable Surgery Offshore。
這群「新難民」可不是美國境內的低收入戶，反而是中等收入階級(middle-income)為主體。目前熱門的目標國家，主要是以泰國和印度為主，例如泰國曼谷的Bumrungrad International Hospital，去年就有55,000個美國人就一，比前年多了30%，有趣的是這些治療中，非美容項目(noncosmetic)治療就佔了83%，這跟我們一直想像中的旅遊醫學內容似乎不太一樣。
這些可以在境外就醫手術的病例，還是以一些非緊急，而且是短期治療，術後不會因為飛行讓病情惡化，且在美國境內需花費美金15,000~20,000的項目為主，譬如心臟外科或是骨科的手術。這些生意，已經變成全球健康產品的一環，雖然這只佔了美國醫療支出總額的2%，但是這種全球化下，往合理品質進行低花費的消費型態，似乎放諸四海皆準。
今天在醫院看到最新一期的BMJ，對11月九日WHO要出爐的新幹事長(Director General)，有篇簡短又諷刺的介紹，不但有助於我們對於國際衛生脈動的認識，同時間也對於這種ㄧ項號稱「政治中立」的國際組織多項認識。特別是文中提到「某國家」極盡能事未了爭取選票的方式，依點都不令人訝異，甚至有點熟悉，而且連iPOD都搬上檯面了，實在是不可小忽iPOD的魅力阿!
我看到這期BMJ對於這次選舉的介紹，目前有三個呼聲最高的候選人，一個是中國籍的Margaret Chang，日本籍的Sheigru Omi ，還有墨西哥籍的胡立歐(Julio)先生。胡立歐是墨西哥過去六年的衛生部部長，Julio的反對聲浪來自反菸團體，因為他曾經接受菸商的40億美元 「捐款」，以延長新制菸稅的徵收。除此之外，這次WHO主席的選舉，也恰巧碰到Global Fund和World Bank的health programmes section的主席選舉，所以也都會互相影響到。況且，下一屆聯合國的祕書長是來自南韓的Ban Kimoon，過去的傳統，來自同區域的人(亞洲)是不會同時擔任重要位置的。
德國醫生走上街頭 的消息上NEJM 的perspective，以近年來台灣醫師上街頭來看，我們還算是領先世界潮流的呢！
德國大學附設醫院的醫師在今年三月走上街頭，訴求待遇並未隨著工作時數增加而合理調薪。最後，他們得到薪資增加8%~18%，並有一星期的最大工作時數48小時的保障。接著在今年六月，700家公立醫院，近70,000名醫師也上街頭爭取較佳的工作條件，最後他們也得到最大工時的保障和比較好的加班和值班津貼。 在過去30~40年間，德國允許健康保險公司(health insurance company)可以管控許多醫療行為(medical practice)，這樣一來，壓縮了醫師做醫療處置時的自由空間，也影響了德國對好治療(good medicine)和負擔得起(affordable medicine)的觀念。同時間，大量依靠診斷和治療工具的醫療，也讓這方面的花費大為增加，恰巧德國稅收入也同時減少，因此醫師的工作量增加，但收入縮水。
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