Mountains Beyond Mountains(愛無國界)

Mountains Beyonds Mountains這本書,,第一次是從賴其萬教授介紹時聽到的,印象中那時台灣只有英文版。這幾年來,類似這樣的醫學書籍(實在不敢直接稱呼為「醫學人文」)在翻譯上的質與量來說增加不少原本我還不知道已經出了中文版的翻譯,直到兩個月前在聖多美時,收到一位朋有從台灣寄過去的書,知道今年七月份中文版出書了,也才讓我有機會開始拜讀。所以這篇文章,也當作是回贈給那位友人的禮物

書的內容大概不需要我多做詳述,有興趣的朋友,可以親自閱讀,就能感受到Dr. Paul Farmer對於海地、秘魯等地的用心。我覺得英文書名比起中文書名,讓我更有體會,山外有山,越過一山後還是有一山,這種心境就像這段時間在聖多美推展一些小計畫一樣,你會覺得自己好不容易越過了一個山頭,但是沒多久又發現另外一個困難或挑戰硬生生的又橫在你面前。

我想若是我在一年多前就閱讀這本書,或許沒有那麼多的感觸,但這幾個月下來在聖多美工作的經驗,讓我對於Dr. Farmer時常遇到兩難的矛盾更有體會,有讓我更加確信,要解決「疾病(Disease)」只靠醫學(Medicine)是不行的,同時必須解決社會面和制度面的不公與不義。當然,對我吸引力很大的,還有Dr. Farmer本身的醫學和人類學的背景,因為這樣的背景一直是我自己所希望的。只不過,Dr. Farmer是先在在地(海地)人類學、公衛的體驗和醫療協助後,才正式在哈佛大學接受醫學教育。我覺得自己走的路剛好是相反的,首先是透過了聯考進入了醫學院,然後慢慢的接觸了人類學和社會學後,才慢慢發現世界的真正面貌,然後開始有困惑,但是缺乏的是像Dr. Farmer這樣親自體驗的實際經驗。我向來覺得Role model的方式不妥,因為這樣只會有傑出的「醫界菁英」,而模糊了真正值的注意的精神內容,但Dr. Farmer告訴我的不是要成為跟他一樣的人,但是他卻揭示了一種可以利用醫學、人類學和公衛學的關懷和注視,來解決許多問題,或是反過來說唯有這樣,才能真正解決許多棘手的問題。

但是,台灣的環境還得多做努力,對我們來說,台灣的環境(包括父母親的傳統期待、醫學生的保守心態、住院醫師訓練醫院的僵化制度等等)對於一個想要從事多元訓練或是經歷的人來說,其實不是很和善,想想看半年在海外做醫療合作援助,半年在醫院看診教學的方式,在台灣或許不是那麼的簡單。

Dr. Farmer不畏艱難的執行力,認真的工作態度,對待病人的誠懇用心,等大家去讀完這本書就可以發現,我也不需要去強調這裡面有多正面的人性光輝或是感人落淚的故事,最後,我把看書時,覺得不錯的內容做個簡單的摘錄於下,跟大家一起分享….

【Quintin的書摘】

*給病人結核藥,卻不給他食物,就像洗手之後,再用泥土擦乾雙手一樣(P59)
*唯一不合作的是醫師。如果病人的病情沒有改善,是你自己的錯你要去修正這個錯誤(P61)

*費爾克醫師(Dr. Rudolf Virchow1821~1902 Pathologist)
* 醫學是社會科學,政治不過是大規模的醫學
*人類會因為習慣而能容忍最可怕的環境,這是人類受到的詛咒
*醫學教育的目的不是提供學生謀生方式,而是為了促進社區的健康
*醫師是窮人天生的保護者,社會問題大都應由他們來解決(P93)
*這個世界是由所有國家的菁英之士未達個人目的而設計的,而這些設計在意識型態上都被包裝得很陳聖,抹去了事情演變的歷史。
*【內心的人類學家】(The Anthropologist Within):

以前的理論:人種誌研究者應該從旁觀察,而非常識改變正在觀察的事情,可是如此一來,人類學在面臨「適當的營養、淨水、預防疾病的日常問題時」,就顯的「無力」。對他來說,目前人類學現在是最為「預防」工具的性質重於行為準則的意義。作一個結合觀察和行動的綜合體已不能令他滿足,他要作的是以人類學為引導,結合治病和公共衛生的工作。(P120)

*The Luddite trap(指阻礙技術進步)–>建造公廁的技術恰當嗎?人們應該用最起碼的技術來完成一項工作就行了。恰當的技術的意思是:有錢人用好東西,窮人用爛東西。
*決策者把優先選擇權給了自己的想法!我們把權力託付給妳,我們知道你不會背叛窮人。(P232)
*19世界實利主義哲學家的觀念為本,亦即應該為最多數的人提供最大的好處,並從現實面著眼。這個世界的資源本就有限,資源其缺的國家更是必須妥善運用有限的籌碼。其他國家和國際組織或許會伸出援手,但這年頭,如果想獲得大金主贊助,在窮國施行醫療衛生計畫,希望別人鄭重考慮這件事,計畫案就必須通過一項稱為「成本分析」的考驗。(P220)
*國際衛生醫療的高級委員會通常以這個分析工具來是不合理的現狀合理化(P221)
*「資源永遠有限」,是成本效益分析背後的主張。這句話代表的意思多半是:切合實際。Farmer也會這麼說,但是他會加上一句:現在資源雖然還是有限,但情況已經是有史以來最好的。–>意思是:醫學已經有藥可以阻止許多流性病肆虐,沒有人能在說這世界上的錢不夠買這些治病的藥(P234)
*古巴-管理貧窮的最佳示範;北歐:管理財富的最佳示範
*社會最不平等和最貧窮的國家,愛滋病問題最嚴重。你想防止婦女得愛滋病嗎?給她們工作就行了!(P262)
*Farmer再努力控制中央高原的結核病和愛滋病之際,以不在費力於對抗第三世界的迷思(例如巫術觀念),而是和第一世界國家的迷思(例如專家誇大貧窮婦女預防感染愛滋病的能力)爭辯(P262)
*我覺得只要人們擁有廣大的資源,就很容易自認為民主。與其說自己是個美國人,我更願意說自己是個醫師。露米拉和我的國家是很照顧病人的。美國人是很懶的民主主義者,和露米啦擁有相同國籍的我,看法是富人擁有可以自稱民主人士,但是生病的卻不是有錢人。(P301)
*金辰勇認為刻意模仿反而失去「健康伙伴」的原意。健康伙伴的目標是改善別人的生活,不是改善自己的生活。我們的目的不是追求個人利益。我們從他身上學到的,不是以他做為個人生活的範本,而是他證明棘手的問題也有辦法可以解決!
*法默是應作之事的典範,而非做事方法的典範。我們應當讚美他,也該讓大眾受到他的啟發,但是卻不能說誰該像他一樣,或可以像他一樣。金辰勇補充說:因為如果窮人必須等待許多像法默這樣的人來幫助他們,才能得到完善的醫療,那他們不就慘了。(P319)
*優先選擇窮人

某位官員說:非洲人必須學習抑制性慾。法默回答:我到想談談金融家-不是世界銀行的金融家,而是一般的金融家。我懷疑他們的性生活不多,因為他們用很多時間來打壓窮人。(P332)

*Triage:選出或剔除分類

最早用於將羊毛一品質分類,病人鑑於分類在現代醫學的用法有兩個意思,兩者幾乎完全相反。在醫師、護士和設備有限時(例如在戰場時),先治療存活機路最大的重傷者M目的是盡量救治更多病人。其他沒有人照料的病人就得死亡。在美國,病人鑑別分類並不是只不對某些人作治療,而是找出最危險的病人,優先作治療。(P374)

*法默的一生都是架構在病人鑑別的第二個定義上,否則「優先選擇窮人」在醫學上會是什麼意思?只不過海地的情形更接近戰場,而非處於承平時期的地方。你在這裡一定常常遇到這種狀況:當妳選擇作一件必須作的的同時,也表時選擇不去做另一件事。(P375)
*和輸家共同打拼!!(sP377)*****屢敗屢戰
*P385主流觀念講求效率,成本效益,大人物作大事情,可是效果也未必佳
*之所以能成功,秘訣就是:大家願意作他所謂的「單對乏味的粗活」在物資缺乏的地方推行公共衛生計畫時,理論通常勝於實務。個別病人被忽略,小問題也被忽略,直到演變成像MDR之類的大問題才引起注意。「如果把重點放在個別病人,」金辰勇說「工作就不會馬虎」
*因為如果說花七小時步行去看兩家病人時間太久的話,就等於是說這些人的生命沒有別人重要。有的生命比較不重要,這個觀念就是世界出問題的根源所在
*只要把對的事情做好,就不會白費力氣(P386)!!!

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