窮人的慢性病

prevention strategy2005年,1750萬的人口死於心血管疾病,占了全球死亡數目的30%;在這之中,760萬人死於冠狀動脈疾病,560萬人死於中風。以前我也提過,NEJM(新英格蘭醫學期刊)曾經呼喻過大家重視中低收入國家(low and middle-income countries)的慢性病一樣,上一期的Lancet也指出相同的問題,當然也再次確任Population-based strategies和High risk based strategies 同等重要的事實。 » Read more

G8再度聚頭in 2007

在德國的G8抗議人士,針對全球暖化的問題,水陸雙棲地做出激烈的抗議動作,依舊為八大工業國的高峰會,添加了一些惹人注意的花邊。大家還記得2005年的G8嗎?那年,全球掀起了聲援救助非洲的活動,甚至舉辦了大型的Live 8 音樂會,眾星雲集引起全球注目。那年擔任主席的英國首相布萊爾還說:It is a beginning, not an end…會中大家也承諾在2010年前,每年要增加250億美元,以達到每年援助非洲一年500億美元的目標,如果目標可以達到,那麼就可以讓非洲的HIV病患可以得到基礎的藥物治療,並在搭配取消非洲國家的外債後,可以改善非洲國家的經濟狀況。 » Read more

首位負責「羅倫佐的油」臨床計畫的醫師過世

Hugo Wolfgang Moser大家還記得很久以前的影片─羅倫佐的油(Lorenzo's oil)嗎?裡面的小男孩羅倫佐因為罹患腎上腺腦白質退化症(ALD;Adrenoleukodystrophy) ,而逐漸喪失說話能力,到最後全身癱瘓,而他的父母親,因此不斷的尋找解決之道,到最後與醫師合作終於找到Lorenzo's oil,可以減緩病情惡化的速度。

在台灣,之前也有高雄的張家三兄弟,因為罹患此疾,透過媒體報導和台灣人熱情有效率的捐款,在三天內就募集了七千多萬,最後張家三兄弟赴美求醫,在去年一月份回台 ,這之間還引起不少輿論的交戰,不論是善心捐款的管理與應用;台灣對罕見疾病的政策;或是對張家三兄弟的父親個人的評論與質疑 等,都有很多不同角度的討論。 » Read more

全球援助與發展

參加一場研討會,你會想獲得什麼東西?1/20-21由台灣國際醫療行動協會(iACT)在臺大公共衛生學院舉辦的「全球發展與國際衛生研討會 」,由陽明大學公共衛生研究所所長─黃嵩立 教授主講的「援助在全球發展中的角色」中,對於國際衛生和援助的觀念,還有台灣在國際援助的角色定位,有許多有價值的資訊,適合初探國際衛生領域者。我把內容整哩,加上自己的小心得,整理於後供大家參考。

從「發展」的概念開始,呈現不同觀點的援助定義和困境,也讓所有人知道發展的困境不只來自國內,也跟國際環境密切相關,包括強國的政治利益、或是跨國資本的利益糾葛。民主→經濟自由、政治權→健康的錯綜複雜,援助時通常忽略其中的複雜度,而由上而下的計畫(Top-down big plan),通常注定失敗,譬如World Bank和IMF,在援助時的所附帶的Structural adjustment programs,因為干涉國內的組織、政經結構,而阻礙被援助國的發展與進步。而許多援助國家,因為自己本國的經濟或政治因素,也可能將援助給他國獨裁者,以符合自身利益,這些都是不公義之事,但卻現實地每秒每刻在發生。

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正視低收入國家的慢性病窘況

Major diseases in all countries前年服役時,就曾經思考過在發展中國家,慢性病患未曾受到重視的困境,只是那時候是從週遭環境觀察和工作經驗所得的結論。在糖尿病藥物的募款活動時,也有很多人提出這樣類似的疑問,在發展中國家(或是大家泛稱的非洲、落後國家),不是都以感染性急症為主嗎?在回答這問題前,其實我早就想過這問題, 也發現國際醫療援助組織,總是把焦點放在瘧疾、肺結核、或是AIDS的治療或預防上,但卻鮮見慢性疾病的論述。恰巧這期的新英格蘭醫學期刊(NEJM),也把這議題拋出來討論(Expanding Priorities — Confronting Chronic Disease in Countries with Low Income ),可以把這問題回答的更完整。

對於低收入國家的慢性疾病治療,我之前的想法跟文章的論點類似。在純粹的cost- effective方面考量起來,感染性疾病(包括瘧疾,HIV、AIDS和肺結核)只佔了全世界死亡原因的10%,低收入國家的12%,但我們確傾盡全力把所有資源挹注其上,對於慢性疾病確毫不關心。再來,更要打破一般人錯誤的刻版印象與迷思,首先,慢性疾病是富有國家才有的問題,關於這點,我們可以看到圖表,發現因心血管疾病(cardiovascular disease)而死亡的分布比例,其實很類似,所以慢性病並非是已開發國家(富有國家)的專利。第二,慢性病是老年人(elderly)才會有的疾病,根據2005年的WHO報告,死於慢性疾病的人有1/4是小於60歲。

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窮人與銀行

 一月份到了台大公館分院的小兒科,據之前的同事報導,應是既輕鬆又涼快的,但我恰巧遇上冬天的一波寒流,小朋友陸續來病房報到,每天都必須要八九點才能下班,頗為疲憊。從病房裡的窗戶可以望見台灣科技大學的室內游泳池,想到過去在聖多美,每天下班後可以去游泳的日子,更是不勝噓唏,佳芳說的對,我們現在是拼老命工作,為了可以過跟非洲人一樣的生活,可真是諷刺啊!最近這兩天,天起轉好,好不容易住院床數減緩到十床以下,終於可以正常下班,做些「正常人」可以做的事。

去年12月中的商業週刊,以2006年諾貝爾和平獎得主─窮人銀行家尤努斯(Muhammad Yunus)為封面故事,馬上就吸引我的目光,我喜歡他的封號:窮人銀行家,把「窮人」和「銀行」這兩個,表面上完全背道而馳的東西湊在一起,然後獲得全世界的注目,的確是不容易。每個人都有讓自己感動,然後扭轉自己觀點的時刻,Yunus因為1974年的孟加拉飢荒,決定放棄傳統經濟學家的總體經濟觀念─將世界放在掌心的「鳥瞰(Birds eye)」態度,改為以「蠕蟲(worm's eye)」角度,透過貼身近訪,走入貧窮世界。

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生命換日線首映:羅慧夫顱顏基金會

小荃虹上禮拜六下午,受邀去參加羅慧夫顱顏基金會的義診紀錄片『生命換日線』的部落客首映會。這也是我第一次以部落客的身份參加活動,從3年多前開始玩Blog,歷經MoveableTypeLifetype(Plog) 到最近在試用的F2Blog,也沒有變成Blog大佬,還是受BART 青睞,才有機會參加這次的首映會…..還是快把主題拉回來,不要變成了自戀的喃喃自語….

台北三不五時就有各式主題影展,要看紀錄片的機會也不算少,讓人感動落淚的影片也不在少數,不過這次的紀錄片首映,對基金會或是義診類的紀錄片來說應該都有不同的意義。羅慧夫顱顏基金會已經從事了8年的海外醫療合作工作,這部紀錄片是六年來多來,基金會走過柬埔寨、菲律賓、越南和中國等地後,工作紀錄的影像合輯。影片中沒有特別取鏡的角度,也不見精緻雕琢或是震撼人心的談話,當然也沒有高談人道關懷的闊論,取而代之的是醫護人員平鋪直敘中帶點單調的自白、孩子們天真的笑容、忙碌的門診和開刀畫面。 » Read more

Mountains Beyond Mountains(愛無國界)

Mountains Beyonds Mountains這本書,,第一次是從賴其萬教授介紹時聽到的,印象中那時台灣只有英文版。這幾年來,類似這樣的醫學書籍(實在不敢直接稱呼為「醫學人文」)在翻譯上的質與量來說增加不少原本我還不知道已經出了中文版的翻譯,直到兩個月前在聖多美時,收到一位朋有從台灣寄過去的書,知道今年七月份中文版出書了,也才讓我有機會開始拜讀。所以這篇文章,也當作是回贈給那位友人的禮物

書的內容大概不需要我多做詳述,有興趣的朋友,可以親自閱讀,就能感受到Dr. Paul Farmer對於海地、秘魯等地的用心。我覺得英文書名比起中文書名,讓我更有體會,山外有山,越過一山後還是有一山,這種心境就像這段時間在聖多美推展一些小計畫一樣,你會覺得自己好不容易越過了一個山頭,但是沒多久又發現另外一個困難或挑戰硬生生的又橫在你面前。

我想若是我在一年多前就閱讀這本書,或許沒有那麼多的感觸,但這幾個月下來在聖多美工作的經驗,讓我對於Dr. Farmer時常遇到兩難的矛盾更有體會,有讓我更加確信,要解決「疾病(Disease)」只靠醫學(Medicine)是不行的,同時必須解決社會面和制度面的不公與不義。當然,對我吸引力很大的,還有Dr. Farmer本身的醫學和人類學的背景,因為這樣的背景一直是我自己所希望的。只不過,Dr. Farmer是先在在地(海地)人類學、公衛的體驗和醫療協助後,才正式在哈佛大學接受醫學教育。我覺得自己走的路剛好是相反的,首先是透過了聯考進入了醫學院,然後慢慢的接觸了人類學和社會學後,才慢慢發現世界的真正面貌,然後開始有困惑,但是缺乏的是像Dr. Farmer這樣親自體驗的實際經驗。我向來覺得Role model的方式不妥,因為這樣只會有傑出的「醫界菁英」,而模糊了真正值的注意的精神內容,但Dr. Farmer告訴我的不是要成為跟他一樣的人,但是他卻揭示了一種可以利用醫學、人類學和公衛學的關懷和注視,來解決許多問題,或是反過來說唯有這樣,才能真正解決許多棘手的問題。

但是,台灣的環境還得多做努力,對我們來說,台灣的環境(包括父母親的傳統期待、醫學生的保守心態、住院醫師訓練醫院的僵化制度等等)對於一個想要從事多元訓練或是經歷的人來說,其實不是很和善,想想看半年在海外做醫療合作援助,半年在醫院看診教學的方式,在台灣或許不是那麼的簡單。

Dr. Farmer不畏艱難的執行力,認真的工作態度,對待病人的誠懇用心,等大家去讀完這本書就可以發現,我也不需要去強調這裡面有多正面的人性光輝或是感人落淚的故事,最後,我把看書時,覺得不錯的內容做個簡單的摘錄於下,跟大家一起分享….

【Quintin的書摘】

*給病人結核藥,卻不給他食物,就像洗手之後,再用泥土擦乾雙手一樣(P59)
*唯一不合作的是醫師。如果病人的病情沒有改善,是你自己的錯你要去修正這個錯誤(P61)

*費爾克醫師(Dr. Rudolf Virchow1821~1902 Pathologist)
* 醫學是社會科學,政治不過是大規模的醫學
*人類會因為習慣而能容忍最可怕的環境,這是人類受到的詛咒
*醫學教育的目的不是提供學生謀生方式,而是為了促進社區的健康
*醫師是窮人天生的保護者,社會問題大都應由他們來解決(P93)
*這個世界是由所有國家的菁英之士未達個人目的而設計的,而這些設計在意識型態上都被包裝得很陳聖,抹去了事情演變的歷史。
*【內心的人類學家】(The Anthropologist Within):

以前的理論:人種誌研究者應該從旁觀察,而非常識改變正在觀察的事情,可是如此一來,人類學在面臨「適當的營養、淨水、預防疾病的日常問題時」,就顯的「無力」。對他來說,目前人類學現在是最為「預防」工具的性質重於行為準則的意義。作一個結合觀察和行動的綜合體已不能令他滿足,他要作的是以人類學為引導,結合治病和公共衛生的工作。(P120)

*The Luddite trap(指阻礙技術進步)–>建造公廁的技術恰當嗎?人們應該用最起碼的技術來完成一項工作就行了。恰當的技術的意思是:有錢人用好東西,窮人用爛東西。
*決策者把優先選擇權給了自己的想法!我們把權力託付給妳,我們知道你不會背叛窮人。(P232)
*19世界實利主義哲學家的觀念為本,亦即應該為最多數的人提供最大的好處,並從現實面著眼。這個世界的資源本就有限,資源其缺的國家更是必須妥善運用有限的籌碼。其他國家和國際組織或許會伸出援手,但這年頭,如果想獲得大金主贊助,在窮國施行醫療衛生計畫,希望別人鄭重考慮這件事,計畫案就必須通過一項稱為「成本分析」的考驗。(P220)
*國際衛生醫療的高級委員會通常以這個分析工具來是不合理的現狀合理化(P221)
*「資源永遠有限」,是成本效益分析背後的主張。這句話代表的意思多半是:切合實際。Farmer也會這麼說,但是他會加上一句:現在資源雖然還是有限,但情況已經是有史以來最好的。–>意思是:醫學已經有藥可以阻止許多流性病肆虐,沒有人能在說這世界上的錢不夠買這些治病的藥(P234)
*古巴-管理貧窮的最佳示範;北歐:管理財富的最佳示範
*社會最不平等和最貧窮的國家,愛滋病問題最嚴重。你想防止婦女得愛滋病嗎?給她們工作就行了!(P262)
*Farmer再努力控制中央高原的結核病和愛滋病之際,以不在費力於對抗第三世界的迷思(例如巫術觀念),而是和第一世界國家的迷思(例如專家誇大貧窮婦女預防感染愛滋病的能力)爭辯(P262)
*我覺得只要人們擁有廣大的資源,就很容易自認為民主。與其說自己是個美國人,我更願意說自己是個醫師。露米拉和我的國家是很照顧病人的。美國人是很懶的民主主義者,和露米啦擁有相同國籍的我,看法是富人擁有可以自稱民主人士,但是生病的卻不是有錢人。(P301)
*金辰勇認為刻意模仿反而失去「健康伙伴」的原意。健康伙伴的目標是改善別人的生活,不是改善自己的生活。我們的目的不是追求個人利益。我們從他身上學到的,不是以他做為個人生活的範本,而是他證明棘手的問題也有辦法可以解決!
*法默是應作之事的典範,而非做事方法的典範。我們應當讚美他,也該讓大眾受到他的啟發,但是卻不能說誰該像他一樣,或可以像他一樣。金辰勇補充說:因為如果窮人必須等待許多像法默這樣的人來幫助他們,才能得到完善的醫療,那他們不就慘了。(P319)
*優先選擇窮人

某位官員說:非洲人必須學習抑制性慾。法默回答:我到想談談金融家-不是世界銀行的金融家,而是一般的金融家。我懷疑他們的性生活不多,因為他們用很多時間來打壓窮人。(P332)

*Triage:選出或剔除分類

最早用於將羊毛一品質分類,病人鑑於分類在現代醫學的用法有兩個意思,兩者幾乎完全相反。在醫師、護士和設備有限時(例如在戰場時),先治療存活機路最大的重傷者M目的是盡量救治更多病人。其他沒有人照料的病人就得死亡。在美國,病人鑑別分類並不是只不對某些人作治療,而是找出最危險的病人,優先作治療。(P374)

*法默的一生都是架構在病人鑑別的第二個定義上,否則「優先選擇窮人」在醫學上會是什麼意思?只不過海地的情形更接近戰場,而非處於承平時期的地方。你在這裡一定常常遇到這種狀況:當妳選擇作一件必須作的的同時,也表時選擇不去做另一件事。(P375)
*和輸家共同打拼!!(sP377)*****屢敗屢戰
*P385主流觀念講求效率,成本效益,大人物作大事情,可是效果也未必佳
*之所以能成功,秘訣就是:大家願意作他所謂的「單對乏味的粗活」在物資缺乏的地方推行公共衛生計畫時,理論通常勝於實務。個別病人被忽略,小問題也被忽略,直到演變成像MDR之類的大問題才引起注意。「如果把重點放在個別病人,」金辰勇說「工作就不會馬虎」
*因為如果說花七小時步行去看兩家病人時間太久的話,就等於是說這些人的生命沒有別人重要。有的生命比較不重要,這個觀念就是世界出問題的根源所在
*只要把對的事情做好,就不會白費力氣(P386)!!!

G8 Ending:It is a beginning, not an end

G8 Meeting落幕了,會議承諾取消世界最窮18個國家的外債(14 個在非洲)。同時間也達成在2012年時,對非洲的援助提高到$50 bilion的共識,這等於把現在的援助$25 bilion提高兩倍。Tony Blair同時間也表示希望在2015年前,G8的所有參與國(United States, Britain, Canada, France, Germany, Italy, Japan and Russia)的外國援助(Foreign Aids)提高到佔總體經濟的0.7%。Tony Blair說:

It is a beginning, not an end…

想起Matrix第三集裡的劇情:救世主的存在只是為了母體無法除錯的不安定因子,所以每隔一段時間就會有救世主的出現,固定的輪迴重複上演。是阿!這是個開始,但是不知道是什麼的開始,取消外債,提高援助比例這是新聞上可見可報導的,給的多固然值得稱讚,但是怎麼不見他們檢討從這些地方拿回多少利益呢?這樣老是給人一種這些國家都是大好人,反倒是這些拿人手軟都國家是「扶不起的阿斗」….

很特別的是,這次的G8會議,幾乎都是Tony Blair的相關消息說。Bush鋒頭到不健,倒是因為杯葛相關的環境議題而受到關注。

【延伸】

愛呆西非連加恩:攝氏45度下的小醫師手記

知道連加恩學長的名字,是在前年認識LUC時,他說有位陽明醫學院畢業的學長,去了非洲的布吉納法索服第一屆外交替代役。後來,LUC也追隨他的腳步去了布國,而透過LUC,我陸陸續續收到他在那邊辦的活動和消息,包括打井和垃圾換就醫的事。

轉眼間,連學長已服役結束,回到國內結了婚,新婚夫妻還協同前往布國繼續蓋孤兒院,放假前陣子看到同學拿著「愛呆西非連加恩」這本書,才知道原來學長已出書。
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