健保十年後:台灣的基層醫療何去何從

台灣的健保世界一等一,國家的健康支出從1995年健保實施前一年的5.1%,到2004年只有升到6.2%,維持少見的持平花費,而平均一個人看診時間只需要5分鐘,也創造了最有效率的奇蹟。在二月份的annual of Internal Medicine,台灣的國衛院發表了一篇「A 10-year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity」,回顧健保10年來對國人健康的影響評估。讓我們仔細看看這篇報告的內容。

健保十年前後預期壽命的比較1

健保十年前後預期壽命的比較2作者把台灣全國358個鄉鎮,依照死亡率,由低而高區分成10個健康水準族群(health class groups),而比較的指標是預期壽命(life expectancy),因為預期壽命本來就跟死亡率成反向關係,而高級的健康水準族群一項都比越低階的族群來的健康。在時間上以1995年作為分水嶺,在全民健保實施前,比較1982-1984年和1992-1994的預期壽命差別,把這當作全民健保實施前,其他公、勞、軍保時期的改變,和健保實施後,再比較2002-2004年與1992-1994年的預期壽命。從上面表格的倒數第二行中,我們可以得知台灣男性在健保實施前(1992-1994年與1982-1984年比較),預期壽命多了2.39年,在健保實施後的10年(2002-2004),預期壽命比1992-1994年多了2.39年,在全民健保實施後,台灣男性的預期壽命多了2.39-2.27=0.12年,不具有統計學上的意義。不過在這當中,作者進一步指出,雖然總體來說,無論是男性或女性,在預期壽命上並沒有顯著的進步。

但若分析10個健康水族族群來說,從圖二(Figure 2)中,我們可以發現,平均餘命的改變(增加),在全民健保實施後,是跟死亡率呈線性增加關係,換句話說,死亡率越高(族群編號越大)的健康水族族群(health class groups),在健保實施後,所得到的平均餘命增加越多。

另一個作者關心的,就是健康不平等(disparity),它是以健康水準族群中最佳者(編號1)和其他九個族群預期壽命的差距來表現。例如1982-1984年中,族群1和族群10的平均壽命差距為74.13-65.76=8.13年;1992-1994年中,族群1和族群10的平均壽命差距為77.63-66.98=10.65年,而2002-2004年中,族群1和族群10的平均壽命差距為79.62-69.59=10.03年,這樣的結果,用下面兩個圖來表示。不論是男性或女性,大致上可以發現,在全民健保實施前,用平均壽命差距表現的健康不平等,有增加的趨勢,但在1995年的後10年,這樣的差距又開始縮小。
健保10年前後不同健康水平群組間的平均餘命比較1健保10年前後不同健康水平群組間的平均餘命比較2

  接著,文中還嘗試分析最健康和不健康的族群中,其社經狀況(socioeconomic)和生活形態(lifestyle)的差別,以台北市來代表最佳的健康水準族群1和台東縣來代表最差的健康水準族群10,請見下圖。有很多數據,都很符合一般人的預期,譬如平均收入,台東縣($8085)只有台北市($15679)的一半,而一些生活習慣的危險因子,譬如抽煙、嚼檳榔、和肥胖比率等,台東縣都遙遙領先台北市,台東縣的飲酒量還遠勝台北的四倍,而台東縣的每年就醫次數(14次/年)也比台北市的10.7次/ 年還高。
最佳與最差健康水平族群的比較

至於在健保利用和花費上面,文中也有詳盡的數據。請看下圖,在2004年,台灣人納保率高達98%,平均看醫師14.2次,這其中包括12.6次的西醫和1.6次的中醫,而老年人比一般民眾看診次數多了兩倍,而健保的費用當中,幾乎有三分之二(60%)是花在「門診」支出上,每次門診,都會有平均4.1種藥物被開出。住院平均時數,在健保實施的十年後,從平均9.4天變成9.7天,住院率也增加了35%,從每百人10.1人次增加到13.6人次,這當中,在全民健保前未被納入保險範圍內的民眾,其住院率更是高漲了三倍。2004年,台灣人的平均收入是$15,170,其中有$926花在醫療上,而健保實施的前一年1994,醫療支出只有548元。至於全民健保的花費,個人的健保費(individual premiums)佔了38%,公司雇主支出(employer contributions)佔35%和政府補助(government subsidies)佔26%。至於健保佔全國醫療支出的比率,在1995年時是57%,而2005年時,是53%。
台灣全民健保支出一覽圖
在討論這些數據後,作者認為10年健保後,台灣人的健康進是進步了,但只限於低健康水準的族群,而健康不平等(health disparity)也縮短了,但幅度有限。低健康水準族群的醫療利用率(譬如門診次數和住院率),都比較高,但只有在心血管疾病有進步,在糖尿病和癌症部份不進反退。至於跟美國相較下,最為人所稱羨( 或是美國人所羨慕)的,大概就是台灣人民的平均餘命與美國相似,但是我們的健保支出只有美國的1/7,還有各式各樣的最新醫療發展水準等,而且看診速度又快,不需要等候太久。台灣人每年看14次門診, 是美國的4倍,門診醫療支出是住院的兩倍,是因為台灣人真的病較多,還是文化因素或健保制度所導致,這問題還值得玩味。

健保10年後的研究是一種觀察型研究,雖然以2002-2004年的數據當作健保10年後的結果,而已1992-1994年為健保實施前的狀況來比較,但這些差距,卻不能直接說這是100%來自健保的功勞,事實上在1995年開始實施全民健保時,已有57%的民眾有醫療保險。而且這些研究中,也無法把台灣的社會經濟變遷,環境變化、教育因素等包括在內,因為這些都可能會影響到文中所設定的平均壽命(life expectancy),至於我們越來越注重的醫療品質,民眾的生活品質,也是在長命百歲外,沒有被探討的地方。這些部份,作者在文中都有特別註明,也是我們在閱讀這些數據時,不可忽略的部份。總而言之,台灣人的健康在健保10年後,是有小進步,但就像editor在文中所註明的:作者並不能證明全民健保(universal national health insurance)可以減少健康不平等。當健保醫療支出,只注重在藥品、門診、住院或開刀的支出,卻忘記基礎醫療和預防的重要性,要依靠這樣的健保,來更進一步來減少健康不平等,我們可能還得再多點努力。

全民健保,也算是世界上的創舉,便宜又具有高水準的醫療條件,老美大概難以想像。記得有一次早上的晨會,由一位來自美國的家醫科住院醫師介紹美國的HMO保險時,有位路過的華僑家屬,也不斷的稱讚台灣現有的全民健保之好,這也是為什麼很多台灣華僑會住在國外,一旦須重大醫療時,寧願搭飛機回到台灣,開始繳納健保費,享受快速又高水準的台灣醫療服務。這篇文章出來後,很多的新聞報導,把重點放在台北市和台東縣的比較上面,然後下了台北人約比東部民眾的平均餘命多十年,主因是「生活形態較健康」的結論,然後強調政府應加強預防保健,鼓勵全民運動、減肥、戒煙和戒檳榔,這似乎把健康的相關問題,簡化的太過簡單,而且也忽略了這篇文章可以帶來的更多反省。

我們可以看到,健康水平越差的地方,就診次數也的確比較多,看不看得到醫生,其實不是主要決定健不健康的唯一因素,但是把這些差距,全部歸因於個人的生活形態,把健康的責任全部推給個人,未免輕忽了政府公部門應該要有的責任。要減肥,我們要有低鹽、低糖的食物;要戒煙,我們希望不要到處都是香煙廣告,青少年不可輕易買到煙;要鼓勵運動,必須有方便且便宜的運動設施等等,這些都需要政策的全力配合,可能是修改食品檢驗規定、提高香煙稅收和嚴格管控香煙廣告、興建運動設施或舉辦運動競賽等等,絕對不僅僅是加強「衛生教育」就足夠的,甚至,促進大環境的經濟發展,讓大眾能夠負擔的起健康生活的成本,塑造健康的勞動條件環境,優良便利無污染的交通政策等等,都有利於健康的促進。我們太容易把健康跟醫療劃上絕對的等號,卻忘記醫療只是健康決定因素中的一項,其他的食、衣、住、行等等,其實才影響甚巨,當我們把健康只交給衛生署負責,在斤斤計較每百人、千人所分配到的醫師、病床數;汲汲營營進行各式各樣的醫療評鑑、品管圈認證的同時,最終會發現跟這次研究有類似的結果:健康進步有限。

至於這幾年來,健保支出都維持在占國內生產總值的5~6%,數字令人訝異地難以相信,旦事實似乎不是表象那麼簡單。十多年前的健保給付,是一點一元來給付給醫療提供者(醫院或診所),但近幾年兌換點值下降,醫療院所無不想辦法充量累積數數,才能達到以往的收入水平;除此之外,病人必須要自費的負擔某些檢查、器材和藥物等等,其實都是讓近十年來可以維持在5~6%的原因。很多人都很想要知道,健保到底可不可以再走下去,我們的健保的資金缺口,人人皆知,只注重急性醫療,但缺忽略公共衛生和基層醫療的投資,都是很大的隱憂。

最近行政院通過修正法案,保費計算將以「家戶總所得」來核算,保險類別將簡化成兩大類,至少可以改善目前許多名模、知名藝人,以前都以「無故定職業」投保,保費與收入不成比例的狀況。不過就像上面提到的,差額負擔也是這次修正案的重要內容,還是揭示了健保籌措財源的困窘,健保的確讓每個人都有醫療權力,但是高科技的醫療發展到極端後,高貴藥品、技術是不可能永遠全部被納入健保給付範圍,有錢的人獲得最佳醫療的基本狀態其實沒有被改變,當尖端醫療進步到生子生物學的微觀層次時,我們的衛生政策應該要反省看看,在巨觀的醫療、經濟、社會政策上,如何改進基層的公衛、預防和醫療體系,讓不論窮人、有錢人的健康都能被照顧到。 

  • 美國牙醫也貴 我之前補了我這一生中的第一顆牙 先付了五十美金的deductible 再付三十塊的自付額 雖然我每天刷牙 還是逃不掉阿

    這裡看病比較慢我覺得還有一個原因就是她們真的每次都幫你量血壓 體重等 我在台灣感冒看病還沒有遇到護士要知道我體重血壓的
    有時候醫生前一個病人還沒看完 護士就先叫你到另一個看診室等 所以阿 都比較慢

  • quintin

    那真的是很貴!台灣的全民健保也是少數把牙科包括在內的保險,雖然較貴的假牙是屬於自費項目,不過把一般的牙科包括在內,跟國外比起來,我們的保險真的是包山包海…

    我相信在那邊看病,每次都會量血壓和體重,這其實就跟我們在看「教學診」時一樣,不論來看什麼病,我也都會量血壓、體重!只不過在其他的「正常」一般門診,可能只剩下糖尿病高血壓量血壓吧….被壓縮的診間時間,台灣醫師真的是很可憐阿~~

  • bryan

    受益良多 竟然有這篇這麼有趣的研究 解答了我不少對健保的好奇 THX!