基層醫療的三兩事

COPC-Sao Tome

2007年的最後一個月,我又到了台大雲林斗六分院─臺大醫院在中台灣的社區型醫院,在那個月我在醫院裡附設的護理之家,處理居民的小毛病,或評估進一步檢查、門診或住院的必要性,接著在2008年的第一個月,我負責社區為導向的基層醫療(Community-Oriented Primary Care; COPC)的相關報告,其實我花了不少的時間在蒐集有關基層醫療的資料,畢竟家醫科醫師的工作領域,跟社區息息相關,很期待自己可以用與過去以往不同的方式來呈現。

其實,最需要了解的不是以社區為導向的基層醫療到底定義為何,因為「定義」這回事,就是考試會考,概念要有,但如果一條條的拿出來看,硬邦邦的會讓人想睡著,我倒是認為了解他們發展的脈絡,其實才能更了解其中的精神與意義,簡單的說來,它們想要告訴我們的就是:健康(health)與否,不是科技加上醫師後的產物,它是建築在整體大經濟、社會和環境的基礎上,譬如是否失業、所處的醫療體系、環境是否有乾淨且充足的水源等,至於我們平常最注重的醫護人員是否足夠,藥物是否充足都只是其中的一小部份。觀看基層醫療(primary care)的歷史背景,1960~70年代,在冷戰時期,美國因為在全世界許多地方,抗瘧成績做的不錯,所以開始大量複製由上而下的醫療介入模式,但在這個的同時,許多到當時所謂的第三世界國家的醫療援助團體,因為預算有限,人力不足,所以通常著重在環境衛生、幼兒孕婦保健營養上,漸漸的發現,才發現用不同角度切入,也能夠改善健康,而在此時的中國,因為軟硬體資源欠缺,開始大量訓練赤腳醫師(Bare foot doctor),在鄉村裡提供預防保健,結合西醫和傳統醫療的非治癒性(curative)醫療服務,這些經驗都跟過去以往,只有高科技才能帶來幸福、健康的觀念大相逕庭,但是這些在窮苦地方的經驗,為現代的醫學帶來的衝擊,或許還不夠強烈,至今,我們還是在乎我們醫院床數夠不夠,有沒有先進的檢查設備,或是美麗又舒適的看診環境;至於社區居民是否因此而真正受惠,生活品質是否因此提升,從來不是我們考量的參考點,似乎只有廟夠不夠大,名氣夠不夠響亮,才能決定一切。

以社區為導向的社區醫療,其歷史背景起源,是來自南非的Sidney and Emily Kark,他們從醫學生時代在偏遠地區提供基礎衛生開始,深切了解到「健康」,不只是結果,而是處於文化、經濟、社區、教育等脈絡之中,只用流行病學的統計數據來解釋健康座標,其實並不能真的影響健康,當我們讓大家吃飽穿暖,接受良好的教育,能夠讓每個人可以有能力參與其中的決策過程時,健康的氛圍,才有可能建立,自主的學習或是強化行動才能生生不息的持續。其實,這些簡單的概念,在生物醫學(細菌學和病理學)尚未大鳴大放前,很明顯的可以被觀察到,但是當疾病被窄化成與某個微小生物,甚至是更微小層次的蛋白質、染色體或基因相關時,我們就看不到這些這些社會巨大環境的影響力。你能夠想像嗎?當我們努力於預防第二型糖尿病時,卻忽略農業、飲食加工業的政經政策,或是看不到整個社區的飲食環境與習慣時,那會成功嗎?開藥、打針的確可以收立竿見影,折服人心之效,也是不可缺乏的必要手段,只是如果整個病態結構的基底沒有改變,在怎麼樣的裝飾外表,還是金玉其外,敗絮其中。

那我們台灣的基層醫療呢?其實我也才剛「執業」不到5年,工作場域的歷練也不夠,所以要從自身的經驗來談台灣的基層醫療,的確還不夠格。我在報告中,引用了WHO網路上的資料,還有相關的期刊,拿美國和古巴兩個國家做比較,特別是古巴1980~2004年五歲以下幼童的死亡率比美國還要低;古巴的基礎醫療發揮的淋漓盡致,若有機會是應該再做更深入的探討。不過讓我訝異的是,大家對WHO的統計資料是抱持懷疑態度,認為古巴的統計數字或許根本上就有問題。我本來只想利用古巴經驗,展現基礎醫療的power,但是卻意外的沒有收到效果,反成為資訊可靠性與否的檢討,或許很多人還是相信,高科技、高花費的醫療所代表的意義,卻很難相信紮實的基礎醫療,所能展現的成績。

到底什麼影響一國的基礎醫療最盛呢?根據研究,一個政府是否設計倚賴基礎醫療為重的醫療體系,佔了很大的因素。換句話說,遊戲規則要設定好,這樣在其中的參與者,包括民眾、醫療從業人員或是醫療提供者,才能夠有規矩的玩下去,某種程度來說這是衛生政策或是經濟政策,而不是簡單的就醫者自由選擇的問題。如果我們要推動家庭醫師,或是推動以基層醫療為民眾接觸醫療系統的第一接觸點,讓基層醫療成為民眾就醫的守門員(gatekepper),那麼政府的政策就必需為此量身訂作,而不是以市場為機制,袖手旁觀。

如果我們要推動基層醫療,那麼我們期待在基層工作的醫師有什麼樣的特色呢?難道基層醫師都只是挑軟的柿子吃,這麼簡單嗎?我們一直期待基層醫師就像個十項全能的運動選手,什麼都要會,什麼都要做,而且每項都要表現傑出。當然,身為基層的醫師,本來對自己就要有這樣的要求,但我們希望在整個政策和衛生體系的設計上,以要讓基層醫師更像個四分衛,安排病人可以順暢的到位,獲得需要的醫療服務,而病人可以從基層到專科,然後還可以順暢的從專科回到基層照顧。我覺得,基層醫師應該就像專業的專案經理人或是個案管理師,除了解決第一線的問題外,更能夠病患在整個醫療體系中,獲得適當和親切的服務,就像健康問題的單一窗口一樣,縱使直接的臨床服務不是他提供,他卻能夠轉介正確合適的資源,如果這樣,民眾們對這種新的服務也必須有新觀念,看醫生不是只是為了拿藥、打針,而是一種嶄新的醫療服務業,提供諮詢和相關的健康管理服務,這可能包含E-mail回信、電話回覆,甚至是部落格回應經營等等。不過,隨著新的服務內容興起,卻不得不面對現在健保過於偏重技術(procedure)和藥品幾付的問題,如果大餅就是這麼一塊,要把餅撥給新的項目,自然會排擠到原本擁有較高幾付點數的超音波、內視鏡等幾付費用,這有點像零合遊戲一樣困難,不妨換各角度想,我們只是把這些成本,轉移到討論是否需要這些檢查的花費,或許可以間接提高單次檢查費用,也不見得是不可能的事。

在整理基層醫療的過程中,其實燃燒起很多熱情,還是深深覺得基層醫療其實才是人民健康的金石所在,雖然在講求高科技、高花費的現代,我還是認為基層醫療如果有更多的有志之士投入,進而跨出侷限的醫療領域,跟不同領域的人合作、交流,或許基層醫療還是有開花結果的一天。我相信Dr. Rudolf Virchow說的:Medicine is a social science and politics is a medicine on a grand scale,醫學是出世與科學的結合,而不僅是在醫院內的白袍科學,如果實驗室的醫學和開刀房的人帶來是大跨步的前進,那麼基層醫療將是一點一滴,有最感動人心和貼近生活的累積與邁進。