2007年的最後一個月，我又到了台大雲林斗六分院─臺大醫院在中台灣的社區型醫院，在那個月我在醫院裡附設的護理之家，處理居民的小毛病，或評估進一步檢查、門診或住院的必要性，接著在2008年的第一個月，我負責社區為導向的基層醫療(Community-Oriented Primary Care; COPC)的相關報告，其實我花了不少的時間在蒐集有關基層醫療的資料，畢竟家醫科醫師的工作領域，跟社區息息相關，很期待自己可以用與過去以往不同的方式來呈現。
其實，最需要了解的不是以社區為導向的基層醫療到底定義為何，因為「定義」這回事，就是考試會考，概念要有，但如果一條條的拿出來看，硬邦邦的會讓人想睡著，我倒是認為了解他們發展的脈絡，其實才能更了解其中的精神與意義，簡單的說來，它們想要告訴我們的就是：健康(health)與否，不是科技加上醫師後的產物，它是建築在整體大經濟、社會和環境的基礎上，譬如是否失業、所處的醫療體系、環境是否有乾淨且充足的水源等，至於我們平常最注重的醫護人員是否足夠，藥物是否充足都只是其中的一小部份。觀看基層醫療(primary care)的歷史背景，1960~70年代，在冷戰時期，美國因為在全世界許多地方，抗瘧成績做的不錯，所以開始大量複製由上而下的醫療介入模式，但在這個的同時，許多到當時所謂的第三世界國家的醫療援助團體，因為預算有限，人力不足，所以通常著重在環境衛生、幼兒孕婦保健營養上，漸漸的發現，才發現用不同角度切入，也能夠改善健康，而在此時的中國，因為軟硬體資源欠缺，開始大量訓練赤腳醫師(Bare foot doctor)，在鄉村裡提供預防保健，結合西醫和傳統醫療的非治癒性(curative)醫療服務，這些經驗都跟過去以往，只有高科技才能帶來幸福、健康的觀念大相逕庭，但是這些在窮苦地方的經驗，為現代的醫學帶來的衝擊，或許還不夠強烈，至今，我們還是在乎我們醫院床數夠不夠，有沒有先進的檢查設備，或是美麗又舒適的看診環境；至於社區居民是否因此而真正受惠，生活品質是否因此提升，從來不是我們考量的參考點，似乎只有廟夠不夠大，名氣夠不夠響亮，才能決定一切。
以社區為導向的社區醫療，其歷史背景起源，是來自南非的Sidney and Emily Kark，他們從醫學生時代在偏遠地區提供基礎衛生開始，深切了解到「健康」，不只是結果，而是處於文化、經濟、社區、教育等脈絡之中，只用流行病學的統計數據來解釋健康座標，其實並不能真的影響健康，當我們讓大家吃飽穿暖，接受良好的教育，能夠讓每個人可以有能力參與其中的決策過程時，健康的氛圍，才有可能建立，自主的學習或是強化行動才能生生不息的持續。其實，這些簡單的概念，在生物醫學(細菌學和病理學)尚未大鳴大放前，很明顯的可以被觀察到，但是當疾病被窄化成與某個微小生物，甚至是更微小層次的蛋白質、染色體或基因相關時，我們就看不到這些這些社會巨大環境的影響力。你能夠想像嗎？當我們努力於預防第二型糖尿病時，卻忽略農業、飲食加工業的政經政策，或是看不到整個社區的飲食環境與習慣時，那會成功嗎？開藥、打針的確可以收立竿見影，折服人心之效，也是不可缺乏的必要手段，只是如果整個病態結構的基底沒有改變，在怎麼樣的裝飾外表，還是金玉其外，敗絮其中。
那我們台灣的基層醫療呢？其實我也才剛「執業」不到5年，工作場域的歷練也不夠，所以要從自身的經驗來談台灣的基層醫療，的確還不夠格。我在報告中，引用了WHO網路上的資料，還有相關的期刊，拿美國和古巴兩個國家做比較，特別是古巴1980~2004年五歲以下幼童的死亡率比美國還要低；古巴的基礎醫療發揮的淋漓盡致，若有機會是應該再做更深入的探討。不過讓我訝異的是，大家對WHO的統計資料是抱持懷疑態度，認為古巴的統計數字或許根本上就有問題。我本來只想利用古巴經驗，展現基礎醫療的power，但是卻意外的沒有收到效果，反成為資訊可靠性與否的檢討，或許很多人還是相信，高科技、高花費的醫療所代表的意義，卻很難相信紮實的基礎醫療，所能展現的成績。
到底什麼影響一國的基礎醫療最盛呢？根據研究，一個政府是否設計倚賴基礎醫療為重的醫療體系，佔了很大的因素。換句話說，遊戲規則要設定好，這樣在其中的參與者，包括民眾、醫療從業人員或是醫療提供者，才能夠有規矩的玩下去，某種程度來說這是衛生政策或是經濟政策，而不是簡單的就醫者自由選擇的問題。如果我們要推動家庭醫師，或是推動以基層醫療為民眾接觸醫療系統的第一接觸點，讓基層醫療成為民眾就醫的守門員(gatekepper)，那麼政府的政策就必需為此量身訂作，而不是以市場為機制，袖手旁觀。
如果我們要推動基層醫療，那麼我們期待在基層工作的醫師有什麼樣的特色呢？難道基層醫師都只是挑軟的柿子吃，這麼簡單嗎？我們一直期待基層醫師就像個十項全能的運動選手，什麼都要會，什麼都要做，而且每項都要表現傑出。當然，身為基層的醫師，本來對自己就要有這樣的要求，但我們希望在整個政策和衛生體系的設計上，以要讓基層醫師更像個四分衛，安排病人可以順暢的到位，獲得需要的醫療服務，而病人可以從基層到專科，然後還可以順暢的從專科回到基層照顧。我覺得，基層醫師應該就像專業的專案經理人或是個案管理師，除了解決第一線的問題外，更能夠病患在整個醫療體系中，獲得適當和親切的服務，就像健康問題的單一窗口一樣，縱使直接的臨床服務不是他提供，他卻能夠轉介正確合適的資源，如果這樣，民眾們對這種新的服務也必須有新觀念，看醫生不是只是為了拿藥、打針，而是一種嶄新的醫療服務業，提供諮詢和相關的健康管理服務，這可能包含E-mail回信、電話回覆，甚至是部落格回應經營等等。不過，隨著新的服務內容興起，卻不得不面對現在健保過於偏重技術(procedure)和藥品幾付的問題，如果大餅就是這麼一塊，要把餅撥給新的項目，自然會排擠到原本擁有較高幾付點數的超音波、內視鏡等幾付費用，這有點像零合遊戲一樣困難，不妨換各角度想，我們只是把這些成本，轉移到討論是否需要這些檢查的花費，或許可以間接提高單次檢查費用，也不見得是不可能的事。
在整理基層醫療的過程中，其實燃燒起很多熱情，還是深深覺得基層醫療其實才是人民健康的金石所在，雖然在講求高科技、高花費的現代，我還是認為基層醫療如果有更多的有志之士投入，進而跨出侷限的醫療領域，跟不同領域的人合作、交流，或許基層醫療還是有開花結果的一天。我相信Dr. Rudolf Virchow說的：Ｍedicine is a social science and politics is a medicine on a grand scale，醫學是出世與科學的結合，而不僅是在醫院內的白袍科學，如果實驗室的醫學和開刀房的人帶來是大跨步的前進，那麼基層醫療將是一點一滴，有最感動人心和貼近生活的累積與邁進。
