給新港的小禮物: 新港健康動起來

七月份在新港的兩個禮拜,照例我們都會繳交一份報告,主要是針對新港的現況提出一些自己的看法和意見。當然我也不例外,因為扶緣服務協會承辦了勞委會的多元就業方案,在新港鄉內設立了許多「關懷據點」,進行血壓量測。從這個點出發,我嘗試以我兩個禮拜認識的新港,設計一個香港健康動起來的計畫,讓健康生活和運動可以成為社區的重要內涵,進而促進健康。說起來目標有點遠大,不過卻希望這個小小嘗試(做夢),可以有那麼小小的幫助。

前言
不論男女老少,幾乎每個人都知道「規律適當」的運動(regular practice of appropriate physical activity and sports),對健康有好處;而更多的經驗和科學證據也告訴我們,規律適當的運動,對於各年齡層,甚至是殘障(disability),都有身心靈的益處。而我們也更清楚在現今醫療費用高漲的時代,運動(physical activity)對於減少健康支出,促進產能、健康和社會環境都有經濟效益。

台灣的疾病分怖,過去的傳染性急病,逐漸被慢性的非傳染性急病(NCD; non-communicable disease)所代替,而這類的疾病一但發生,幾乎都要終身與其相處, 一但沒有控制好,所發生的併發症,會造成社會的更大負擔。根據WHO 2002年的報告,NCDs佔全球死亡數的60%;所有疾病的47%,根據估計,到2020年,比率將分別高達73%與60%。這些慢性疾病,開了頭就很難收尾,還好我們發現這些疾病通常都有共同類似的致病因素,譬如抽煙、喝酒、高血壓、肥胖和不良的飲食習慣等等,所以除了次級預防(secondary prevention):在發現疾病後,預防併發症發生外,我們更能往初級預防(primary prevention)努力,促進健康,減少罹病的機會。

2006年社區的六星計畫,扶緣服務協會也響應成立社區關懷據點,同時也進行社區居民普查,在關懷據點或是家庭訪問時,也提供測量「血壓」的服務,除了以測量血壓作為拉近與民眾的距離外,也希望以此提醒民眾血壓控制對於身體健康的重要性。位於老人會館3樓,扶緣協會設有關懷據點,每個禮拜一的聚會活動也都有量血壓,而在外圍還有另外四個在村落的關懷據點,北崙、馨園(新港公園)、頂菜園和菜公,還有一個正準備成立的中庄。這些點成為94年扶緣成立財團法人後,對於弱勢族群的灘頭堡。

在勞委會的多元就業方案下,扶緣聘請工作人員,完成了新港鄉的老人和身心殘障者的普查,而關懷據點至今,也完成了近半年多的血壓記錄。這次,就從「血壓」說起,配合兩個禮拜的新港經驗,試著描繪營造健康新港的粗略藍圖。

現況:從國際到新港
自民國76年,新港文教基金會成立,已經辦過四次的國際藝文活動,新港這個二萬多人的小鄉鎮,早已跟國際有所接觸經驗。WHO的Move fore health計畫中,分析了西元2000年,造成死亡的重要危險因子,名列前茅的就是高血壓,其次是煙草(Tobacco)和高血脂(Cholesterol),如今新港面對的問題,其實也是台灣面臨的挑戰,更是國際社會近年來想要解決的問題。再看近來公佈的民國95年十大死因,不論是全國或是新港鄉的資料都顯示,除了惡性腫瘤外,跟血壓有關的腦血管疾病和心臟疾病,都佔居二、三名;而從民國91年元月份至95年底的嘉義縣複合式篩檢,其中高血壓佔所有疾病的46.24%,都顯示高血壓與其相關的心血管疾病,是我們不能忽略現況。其中,糖尿病的死亡人數占率下降了11.4%,或許跟政府推糖尿病共同照護網有關係,而這也讓我們對於這些慢性病所帶來的併發症,有了可以克服和努力的空間。

如今,除了讓已有高血壓疾病患者的血壓穩定外,另一方面就是以『群眾為對象的預防策略(population based approach)』,作為高血壓的初級預防原則,因為根據研究,如果能讓一個族群(群眾)的平均收縮血壓降低5mmHg,那麼將減少14%的中風,9%的冠狀動脈血管疾病和7%的死亡率;縱使平均只下降2mmHg,那麼也分別有6%、4%和3%的好處。血壓具有連續性和累積性傷害的特色,因此血壓能夠越接近無臨床症狀的較低狀態,是有益處的,所以光從單單的血壓來看,我們更應該提倡健康的生活,讓總群體的血壓得到益處,不但可以活的健康快樂,又可以免於疾病之苦。

當我們在關愛「血壓」時,我們也可以發現,更多的慢性疾病,都跟血壓一樣,受到體重、高鹽飲食、運動與否等等的影響,所以在討論血壓時,其實我們的關注面已經擴及其他的慢性疾病。此外,我們所謂的健康,當然不只是狹隘地避免這些危險因子,而更是包含生活環境、安全居家、安全工作和快樂滿足的精神生活等面向。

方法
這次, 針對社區中和關懷據點裡的老人家,我採用質性的訪談方法,提出以下三大問題:1.一日的生活安排,2.自覺的身體健康狀況,3.如何應對自身的身體健康狀況,試圖從中找出大家共同的生活經驗,就醫和服藥習慣等,作為促進健康介入時,可以切入的參考。我訪談了約十五個老人家,男女比約1:2,年齡分布從60多歲至80多歲,談話約10~20分鐘。

這其中,可發現每位老人家都很早起,利用早晨涼爽時刻,去走路或是騎腳踏車,大約都持續半小時至一小時;接著參與社區裡的運動團體,這樣的人也不在少數,而大多數的人都會附屬於兩個以上的次級團體,作為一日生活的打發。對於參加的團體,其核心價值多以興趣為核心,感情聯繫為主。

大部分人的健康信念,其實普遍跟每個人的疾病經驗有密切相關。這包含身旁最親密的人,如妻子、丈夫或父母等罹病的經驗、或長期照護親人、周遭親友突如其來的噩耗,或是因突發的症狀的求醫歷程。概括說來,愈親近的人意外的死亡,最容易讓人產生注重自己的健康問題。

至於大家認為的服藥遵從性(compliance),我個人認為其實鄉下地方的阿公阿媽,可能比都市地區的上班族或中壯年人還好,會有這樣的錯誤印象,主要是因為來自交付醫囑時,可能忘記提醒服藥後,血壓正常時仍須服藥導致,雖然普遍都有服用西藥時,擔心藥物傷身的矛盾情節,但鑑於尊敬醫師的專業性,通常都願意依照醫師的囑咐服藥。

因此,多數的人其實是肯定藥物的效用。對於藥物以外的方法,譬如運動來說,雖然大部分的人都有運動習慣,但卻只有少比例的人會肯定運動對於血壓的幫忙。在所謂的健康知識方面,譬如少鹽、少吃油膩食物、多吃蔬果方面,大多數人都知道這樣的「概念」,但對於概念的詳細內容和實際行為,就不見得能打上等號。

綜合上述,要讓新港健康動起來,我認為要以四大要點為主軸,分別是:1.營造健康的生活習慣;2.傳達實用、正確的健康知識;3.健康自主管理;4.終身學習。而這中更需要善加利用原有的社團組織,擴大參與面,以達成效。再來,我將從組織內、外,一方面看看現有的成績,二方面也提出可以繼續加強的地方。

檢討現在,放眼未來

新港心內的各關懷據點,量血壓到現在大約有半年的時間,以設在扶緣所在的老人會館3樓的據點來說,這些血壓數據,有時很難看出哪些才是個案本身的平時血壓。所以,正確完整的血壓量測,是我們第一步必須確實做到的。除此之外,目前這些血壓數據,以個人為單位,記錄在紙張上,除了血壓外,偶有腹圍的登記,但如果要提升健康生活,應該把相關的指標,譬如:身高、體重、運動頻率和時間等等都記錄下來。再以「個案管理」的角度來思考,這些記錄數據,不但要數位化,而記錄項目和方法,與應該要變成「標準流程」才是。

<同質化的活動內容>
目前,新港鄉的四個關懷據點:北崙、扶緣、馨園、菜公和頂菜園,除了菜公以外,幾乎都以手語、手工藝和健康講座為主。根據六月份謝孟芸和王士豪醫師的報告,大家對於關懷據點的健康講座和各式活動,滿意都頗高,但值得注意的是,也有1/4~1/5的人不滿意。

現階段的關懷據點活動,在促進人際關係和加強支持網絡上面,的確成效頗高,但參與的活動,包括健康講座,其實被動性很高,似乎來關懷據點是重點,但是來作什麼,參與者不太有意見,也不是很在意,在個人學習上沒有累積性也沒有連續性,如何讓關懷據點從一個關懷單位,變成自主的學習單位,是未來必須面臨的挑戰。或許,我們應該多了解聽眾們想聽什麼?想之當了解什麼? 反應時事的議題,譬如老農熱死、結核菌趴趴走、九寨溝旅遊等等,所延伸的環保或健康問題,是我們可以思考的方向。 很多時候,老人家不見得能夠回答條列式題目,但這並不代表他們什麼都沒興趣,從聊天中汲取他們有興趣的題目,然後適時誘發提問,創造活動,或許是個好方法。

<醫師外的人員角色>
過去,在健康議題上,我們太注重醫師的角色,卻忘了醫師某種程度上,其實是接觸民眾最少的人。而其他人,譬如量血壓的工作人員,各運動社團的班長(負責人),才是跟一般民眾最常接觸的角色,所以,我們也應該加強非醫師人員的功能,這樣可以促進健康知識的溝通與分享,讓這些人也有學習進步的機會,而健康知識的權力下放,才能讓普羅大眾受益,而也更有機會陪力健康生活環境的倡導者。所以,量血壓人員,或是志工,在工作上遇到的困難,我們都應該給予適當的回饋,提供成長課程,解決他們的疑問和學習動機。

<工作內容的再思考>
提倡健康生活時,我們也別忘了那些出不了家門的個案。目前扶緣在做的有「電話問安」和到府的「關懷訪視」。之前的醫師也有提及,電話問安的實質效益有限,而我則認為,可能只對獨居的老人或許有幫助,畢竟電話中提醒要按時吃藥、多運動,而且久久才一次,效果令人懷疑。

<組織內>
關懷訪視方面,有個案的確需要定時去家訪,看看他們的生活狀況,但如果如此,在訪視內容、相關社福或醫療資訊的轉介上,工作人員必須要熟悉這些資訊,而也應該要有標準化流程,可以讓工作人員清楚該怎麼做,不然往往遇到需要幫忙的點時,只能繼續口頭安慰,而無實際的幫忙。

<組織外>
在組織外,我們需要「主動出擊」,也就是說,不是別人想到健康生活有關,才來找我們,而是什麼都跟健康生活有關,所以是我們去告訴別人這樣的觀念,主動尋求合作和資源共享的可能性。而目前在新港鄉所存在的各運動社團,農會家政班,或是學校單位都是不可忽略的單位,與這些組織,不但是營造健康生活習慣的環境,也是傳達正確實用健康知識的地點,更是我們擴大參與,提倡自主學習的好夥伴。

計畫怎麼寫
說了這麼多,我試想怎麼把計畫付諸執行。而除了之前提到的新港健康動起來的四大主軸外,又可以用「學習」、「溝通」和「領導」來解釋,也就是跨組織的溝通協調,讓社區能夠自主學習,每個人都有領導健康生活,創造議題的能力。

在計畫執行時,我建議先著重營造健康的生活環境和風氣。雖然,在衛生教育的傳達上,我們都希望民眾能有正確的觀念知識後,然後產生動機,過著有益健康的生活,但就像吸菸的人都知道吸菸的壞處,但是一但社會沒有拒煙風氣,沒有戒煙氣氛,要降低吸菸人口比例如登西馬拉雅山般的困難。所以,計畫設計時,健康的生活環境和風氣塑造,讓這成為居民生活的一部份,接著用科學方法,來告訴大家這樣的確是有改變、有益健康,讓民眾看得到「願景」和「改變」,這樣才有希望與動機繼續走下去。

1.訓練課程
拓展量血壓人員與志工的功能,讓工作人員(或稱為參與者)可以感受到自己做的不是一件「事情」,而是經過訓練的成長與專業。況且,這些人通常也是一線接觸接觸民眾者,如果只讓他們量血壓,這樣未免過於可惜,甚者,他們應該更有機會成為合格的社區衛教師,如此一來才能更深化社區參與的力道,不然老是靠醫護相關人員來作衛教,固然有其專業性的優勢,但也喪失了社區成長,讓個人參與改變的機會。這其中,也應該加強人員對於社福資源的整合與利用,在他們家訪個案時,才有機會引介相關資源,不然只能停留在探視層面,而未能有更進一部的幫忙。最後,還是要利用標準化流程來建立有用,且有效的資料建檔,然後在輔佐個案管理的方式作有效的追蹤和管理。
    
2.重新聚焦
誠如前述,在衛教的議題主導上,不論是來關懷據點的民眾,或是各單位舉辦的活動,參與者的角色都過於被動。似乎人家上什麼,大家就聽什麼,雖然大家在活動後,各式各樣的問題都很多,但大多跟講題不見得有關係。所以,很多民眾關心自己的身體,但是衛教題目,似乎又不能貼切民眾的需要,這種掉詭的現象,需要我們利用半質性的訪問調查,來了解民眾關心的健康議題,健康時事,和民眾可能了解的健康指標。這期中,這些議題,可能是可以包括社區居家環境,或是個人、公眾行為的,一方面這些本來就是健康生活的內涵,另一方面,我們也可以避免醫療行為的過度聚焦,造成醫療化(medicalization)的問題。

3.主動出擊
這點在前面<組織外>部份就有提到。希望的是,我們主動出擊去參加別人的會議,可能是打槌球的團體,也可能是打太極拳或是土風舞的團體,也可以主動進入校園,營造合作和資源共享的機會。
在活動執行方面,我們需要有短期的大型活動和中長期活動來營造健康生活的環境。前者的大型活動,主要是要在短期內,譬如三、四個月或半年間塑造議題,讓活動可以串連庄頭,引起大眾的注意,也讓這種定期的大型活動,成為民眾聚焦,展現和分享成果的平台,這樣的活動可能是「鄉民逗陣走-萬步健康行」、或是「庄頭運動大車拼」,也可以是「運動社團表演聯展」,就靠大家的創意來塑造。

在中長期活動部份,可能要有符合民眾需要的健康或養生講座,千萬不要以為只有看似「專業」的題目才能提供知識,有時候輕鬆的養生講座,其實是更貼近民眾生活和可近性。還有,我覺得培養固定的傳媒管道也很重要,就如同地下電台,裡面有神奇的康復故事,然後大家口耳相傳後,廣為人知。如果,我們也能夠有這樣的傳媒,不但可以增強傳染力,也更能有效的創造議題,我相信一定也有持續運動、按時服藥和醫師配合,然後重獲心聲的故事,不是嗎?在從事這些中長期活動時,千萬不要忘記「健康不平等」的事實,那些因為功能受損在家的民眾,或是未能獲得健康訊息的人,其實也是更需要我們提供資源的一群,所以更不可以忘記為這些人設計適宜的活動。

附註:給PGY1的建議
兩個禮拜的新港行,要提出一份計畫書,其實實在太簡化了新港在地十幾二十年來的努力,但身為短暫的觀察者,也沒有妄自菲薄,所以依據我所看到,聽到的,在配合過去的經驗,想像如果今天是自己要作這個計畫,應該如何進行。我想,在不少部份,或許因為在地經驗不足,而導致有些想法可能有遠離現實,或致礙難行的問題,但希望這些「想像」或「推估」 ,不論是在未來活動,或組織計畫、再造上,可以有些小幫忙。

這一年多下來,我想新港已經累積了不少PGY1醫師的成果報告。我建議這些報告,應該都可以集結起來,給下一任的醫師,讓他知道前面的人做了些什麼,這當中可能可以看到哪裡作的不夠,或是哪裡作的很好,不論是補不足,或是再精進,會比較有連續的效果。除次之外,扶緣對這些人力的規劃上, 不需要把每個2星期都變成獨立的游擊戰, 倒可以作統一系列的規劃,嘗試階段性任務,或許是不錯的嘗試。最後,在報告的末尾,還是謝謝大家這兩星期的照顧,讓我有機會一瞧新港的面貌,也看到了社區的活力,還有在社區裡可以發揮的空間,對我未來的人生規劃,會有不少的影響。

  • 沒錯
    『對這些人力的規劃上, 不需要把每個2星期都變成獨立的游擊戰, 倒可以作統一系列的規劃,嘗試階段性任務』

    我也覺得目前的PGY1社區課程太浪費了
    感覺上是一套東西反覆給予不斷送上門的每個月的學員
    搞得老師很煩學生也很煩

    如果可以適度的調整給予的比例
    建構一個一年期甚至更長的計畫
    由規劃PGY課程的醫事部門搭配社區組織
    讓每一個學員接力地完成一個計畫
    這樣對社區、課程規劃者、學員都是三贏的

  • quintin

    是阿!其實PGY1的立意很好,只不過如何要讓這些課程或是活動內容,變成對當地有意義,而不是在地組織或機構的額外負擔,又可以增加每位run PGY醫師的責任與任務感,其實的確是可以努力的目標。

    只不過負責PGY政策的醫策會,如果在繼續強調推行這樣的想法,想必又會引起不少風波吧?特別PGY是在大家選好分科後,才進行的traning course,就算政策在怎麼硬,也會讓很多醫師打算輕鬆渡過,當作是他們【專業訓練】的休息期罷囉!…..還有好一段路要走呢…