暫別東北角—離開金山鄉衛生所

一個月的金山鄉衛生所,已經劃上句點,暫時告別每天經過的蔚藍海岸,端午節假期拖主任的福,讓我跟老婆佳芳可以偷閒去參加日本關西玩了6天5夜的蜜月旅行。回顧六月份,除了溫馨的蜜月外,也是較長期觀察與參與台灣的基層醫療;雖然大家都認為這種社區醫療的course最為輕鬆沒有負擔,但除此之外,我也覺得這是最能反省自我,和台灣醫療現況的地方。

在基層衛生所,首在需要的是「親和力」,如何讓在診間的阿伯、阿婆開心離開,但又能達到我們診療或治療的目的,才是重點。其實醫師的「那張嘴」扮演關鍵角色,從能夠用流利的方言,與病人達成共同照顧健康的協議,其實都需要磨練,但這並非什麼視病猶親的高調,只是坐在診療桌旁,更需要誠實面對自己的偏見、潛意識的厭惡和恐懼,也要有當下忍耐挫折和有接受病患「雜念」的耐心。如果你聽到一屁股坐下來,就跟你說一樣的藥物照拿時,你該怎麼回應,或該注意哪些事情;如果病人抱怨你看得慢,你要怎麼幽默緩解尷尬氣氛,這都是在基層醫療門診,最可以練習的基本工。

不要以為在基層看頭痛、感冒、高血壓或糖尿病很容易,如果加上許多非醫療因素,那麼絕對就不像病房裡護士發藥,病人服藥那麼輕鬆簡單。當然,道理說起來很多,不論是生物心理社會模式(biopsychosocial model),或是社區取向之基層醫療保健(community-orientated primary care),每個題目都可以寫成厚厚的一篇章節,但如果不把這些daily practice理論學院化,其實非常自然,因為很多細微的動作早就包含於其中。譬如家醫科最喜歡談的基層醫療的五大要點:1.可近性(accessibility),2.持續性(continuity),3.周全性(comprehensiveness),4.協調性(coordination)和5.負責性(accountability),講白話點就是:看病方便、持續固定醫師和轉介照會快速且完整。這些項目,其實本來就是基層醫療的特性,哪個基層單位不希望病患可以有便利的交通來枕方便,可以持續在自己的門診看診和有周全的後援支持呢?但箇中奧妙就不是書上可以告訴你的了。

可惜的是,我們不得不承認,我們的醫療保險制度已經深入且廣泛地改變了醫療行為、醫病關係和就醫行為。在全民健保實施十多年後,最符合經濟效益的醫療照顧責任,似乎只落在基層醫師的身上,不符合經濟原則者,就會被核刪,在有限資源和煩瑣用藥規定,與醫療專業原則,或是以病人利益為上原則之間,醫師面對過去沒有的兩難,也面臨自主性被限制甚至剝奪。最近聽到內科的同事沮喪地說:在台灣,實在不覺得病人會感激醫師。如果醫療專業跟其他商品一樣,是民眾可以在市場上自由獲取的商品,我這位同事實在不需要太難過,甚至要值得慶幸是,我們還暫時還被在某程度的醫療專業壟斷保護下,其實,病人也很委屈,因為他的能力有限,只能獲得這樣的醫療商品服務,把病治好只是「醫療」服務專業的最低需求罷了!不是嗎?過去,病人有義務配合醫師,但是在開放自由市場下,消費者有權力,而服務提供者-醫師有義務提供最佳的服務內容,只是病人還沒認清的事醫療這個商品,有一定的不確定性,可能比買期貨風險還大。

不是沒有感動的畫面,我記得某天下午,學長看到某份病歷,然後轉頭跟我說:阿嬤又要來聊天囉!看診燈號響沒多久,診間的門緩緩被推開,身軀有點佝僂的阿嬤緩步走進,她找打招呼的方式很特別,她用閩南語說:阿孫耶..我又來囉!然後就握著學長的手,接著說:最近順順啦!沒啥米特別的事,乾款ㄟ藥照貼爹ㄟ賽!這畫面,沒有任何「謝謝」或「感謝」,但卻會令人感受到溫暖與可愛。

不管外在環境在怎麼嚴厲,有時還是需要溫暖的畫面或故事,支撐我們繼續走下去,不是嗎?