這個月在心臟內科，遇見不少入院接受心導管檢查的病患，在健保制度下，他們通常是今天住院，明天檢查，後天出院的三天兩夜流程。在這過程中，遇到長期使用特定藥物的病患，通常都是讓病患自用自服至下次門診。

這年頭，很強調病患自主權，在藥物的服用更是如此，讓我想起二月份在Lancet的一篇文章「If direct-to-consumer advertisement come to Europe: lessons from the USA」。那一期的Lancet (Lancet 2007;369)，有一系列醫療化(medicalisation)的討論，而在這篇文章指出在美國的藥物食品檢驗局(FDA)開放藥物廣告9年後，為美國社會所帶來的影響。譬如，在最近的一個研究指出：對消費者的藥物廣告(direct-to-consumer;DTC)，擴大了藥物的使用範圍，很多消費者被藥廠所欺騙，而讓藥廠大發利市。這部份，其實被討論的很多，被忽略的是這些廣告行為，已經改變了醫師與病患的定義與關係，還有對當下社會脈絡(social context)的影響。

根據研究調查，在有討論到醫療廣告藥品的看診中，至少有40%開了這些藥物，而這之中，超過一半的醫師是因病患要求而開立處方的。病患意識的抬頭，讓病人更有勇氣決定自己藥用的藥物，甚至是擴張了對自己的疾病診斷。但藥品廣告改變的難道只有病人嗎？醫師也是整個社會的成員之一，如果說專業醫療知識能夠讓醫師的信念不被改變，然而到底這些廣告對醫師產生多少認知影響，目前還不得而知。

其實，這些針對消費者的藥品廣告(DTC advertisements)，也改變了社會文化對於疾病和健康的期待與信念。電視廣告不斷播放：服用抗憂鬱藥物後，展現專業母職的畫面，或是許多平面廣告，也請運動明星代言在使用壯陽藥物(erectile dysfunction treatment)後的效果。這些廣告，其實反應的是社會文化中對於性別(gender)、性、種族或是不同社會階級的假設認知，它連接了服用藥物後，展現被社會所能接受的「正常(normal)」男性、女性、情侶或是工人等印象。

對醫師來說，其實感受到很大的壓力。美國醫師中，有47%感受到病人要求開立廣告藥物的壓力；62%的醫師覺得這些廣告增加醫師與病患間緊張度。所以醫師們，在詳細了解藥理作用，藥物間的交互作用外，應該多注意這些藥品廣告在promote的刻板形象(stereotype)，因為很多人可能把個人情感或希望轉移(transference)到藥物身上，適時地討論，其實有助於釐清對於藥物的不合理期待與希望。除此之外，醫師也應該要多注意那些刻板形象外的病患，不能只關心廣告中的『標準病人』形象，卻忽略了其他的少數族群，也可能有一樣困擾的事實。

台灣，雖然還沒有遭遇到這樣的情境，但我們藥品市場卻自由的什麼藥都買得到，連在診間與病人討論的機會都不見得有，或許這類似的議題值得我們多重視和討論。但在實際的臨床環境裡，面對醫療副作用不大，又能滿足病人(客戶)需求，更可能又是自費項目中的藥物，那麼你會怎麼作呢？