醫療自主權—自主還是被控制?

這個月在心臟內科,遇見不少入院接受心導管檢查的病患,在健保制度下,他們通常是今天住院,明天檢查,後天出院的三天兩夜流程。在這過程中,遇到長期使用特定藥物的病患,通常都是讓病患自用自服至下次門診。

這年頭,很強調病患自主權,在藥物的服用更是如此,讓我想起二月份在Lancet的一篇文章「If direct-to-consumer advertisement come to Europe: lessons from the USA」。那一期的Lancet (Lancet 2007;369),有一系列醫療化(medicalisation)的討論,而在這篇文章指出在美國的藥物食品檢驗局(FDA)開放藥物廣告9年後,為美國社會所帶來的影響。譬如,在最近的一個研究指出:對消費者的藥物廣告(direct-to-consumer;DTC),擴大了藥物的使用範圍,很多消費者被藥廠所欺騙,而讓藥廠大發利市。這部份,其實被討論的很多,被忽略的是這些廣告行為,已經改變了醫師與病患的定義與關係,還有對當下社會脈絡(social context)的影響。

根據研究調查,在有討論到醫療廣告藥品的看診中,至少有40%開了這些藥物,而這之中,超過一半的醫師是因病患要求而開立處方的。病患意識的抬頭,讓病人更有勇氣決定自己藥用的藥物,甚至是擴張了對自己的疾病診斷。但藥品廣告改變的難道只有病人嗎?醫師也是整個社會的成員之一,如果說專業醫療知識能夠讓醫師的信念不被改變,然而到底這些廣告對醫師產生多少認知影響,目前還不得而知。

其實,這些針對消費者的藥品廣告(DTC advertisements),也改變了社會文化對於疾病和健康的期待與信念。電視廣告不斷播放:服用抗憂鬱藥物後,展現專業母職的畫面,或是許多平面廣告,也請運動明星代言在使用壯陽藥物(erectile dysfunction treatment)後的效果。這些廣告,其實反應的是社會文化中對於性別(gender)、性、種族或是不同社會階級的假設認知,它連接了服用藥物後,展現被社會所能接受的「正常(normal)」男性、女性、情侶或是工人等印象。

對醫師來說,其實感受到很大的壓力。美國醫師中,有47%感受到病人要求開立廣告藥物的壓力;62%的醫師覺得這些廣告增加醫師與病患間緊張度。所以醫師們,在詳細了解藥理作用,藥物間的交互作用外,應該多注意這些藥品廣告在promote的刻板形象(stereotype),因為很多人可能把個人情感或希望轉移(transference)到藥物身上,適時地討論,其實有助於釐清對於藥物的不合理期待與希望。除此之外,醫師也應該要多注意那些刻板形象外的病患,不能只關心廣告中的『標準病人』形象,卻忽略了其他的少數族群,也可能有一樣困擾的事實。

台灣,雖然還沒有遭遇到這樣的情境,但我們藥品市場卻自由的什麼藥都買得到,連在診間與病人討論的機會都不見得有,或許這類似的議題值得我們多重視和討論。但在實際的臨床環境裡,面對醫療副作用不大,又能滿足病人(客戶)需求,更可能又是自費項目中的藥物,那麼你會怎麼作呢?