精神科手扎

兩個月的精神科,雖然經手的病人不多,但也學習到不少技巧和概念,也看到精神疾病對於個人和家庭的影響,其中有不少故事可以說。其中,精神分裂症(schizophrenia)大概是獨屬於精神科的疾病,也最有具有代表性。精神分裂症大概是精神科中,典型的生物學典範,雖然它是集遺傳、生理及其他環境因素所形成的,但治療幾乎一律以使用藥物為主力,然後再配合上後續的復健治療,但這各生物特質強烈的精神科疾病,卻反應很多社會標籤、病患人權和國家衛生體制的種種問題。

在其他專科裡,可看到癌症患者,面臨人生終點時,病患個人和家屬的焦慮緊張和痛苦,雖然心靈痛苦可能會持續,但是生命中有結束一天,終點最後可見。但精神分裂症,專喜歡找青壯年的人,讓他們在人生最精華的階段,突然之間失序混亂,無法維持一般人的社會生活,而被迫進入醫療照護系統,家人也接著被拖入這漩渦而受苦。主治醫師說,這幾年來民智已開,所以醫院可以看見許多早期發病的精神分裂症病患,不像以前的病患,通常發病後在家裡照顧多年,到最後支撐不下去時才尋求醫療協助,而改變這就醫習慣的背後,有可能是全民健保實施後,讓一般民眾就診的方便性大為增加。

某日門診,一對夫婦帶了一個20多歲的女孩子近來診間,從女孩子當下的表現和簡短的病史,大概就知道是精神分裂症。爸媽已經問過神,有去「宮」裡拜過,後來自責的說大概是她跟弟妹爭吵家中唯一的電腦,所以才讓她變成這樣吧!?25歲男性,常年求診,因為堅信自己的肝臟有病,隱微的精神分裂症,讓他受苦好多年得不到解答,對在公園掃地的爸媽,又是一大打擊,家中唯一可以造成社會階級流動的希望從此落空。19歲大學二年級的學生,原本想要當為歷史學者,但卻因為突然間的憂鬱、自殺行為,住院後被判定精神分裂症,從此與未來的願望失之交臂。

台灣是各具有特色的地方,我們有許多堪稱世界水準的表現,但往往因為發展太快,所以有時會發現許多進步與落後的矛盾現象共存。雖然「民智已開」,但新聞媒體還是駭人地報導精神病患殺人的新聞,但卻不探討失衡的台灣精神醫療資源。根據衛生署的資料(95年第二季報表 ),然後台灣有兩千萬人口來計算,大約每十萬人口有950床左右,從資料上可以發現只有分類為急性和慢性病床。雖然在療養院系統,也分為急性、亞急性和慢性病床,但畢竟數量有限,我們似乎缺乏了社區行和專門進行復健的中途醫院。就以我的十九歲病人來說,經急診入院三十多天後,在病情較穩定後,需要開始進入復健,可是家人又擔心回家後,她不能單獨在家,而長期住在急性病床,不但健保局會找碴,對她功能性的恢復可能幫忙也不大,而且也讓有需要住院照顧的急性病患無床可住。對我來說,這只是「工作」上的困難,但卻是別人活生生的家庭問題。很多台灣的家屬都很偉大,一肩挑起照顧這些病患的重擔,成為台灣精神醫療照顧人力中,統計不到的部分,直到爸媽年老氣衰,慢性病患的照顧問題又再度浮現。

日新月異的科學,把醫學帶入了基因、分子生物學和影像學的新世紀,許多過去認為是歇斯底里(hysteria)的情感疾病,也逐漸發現對藥物的反應越來越好;而精神分裂症的治療反應更是可以看出確切的藥物治療效果。精神科過去因為領域特殊,從來沒有認同問題,但是當生物學的部分越來越受到強調,那麼神經科與精神科的分野將再度模糊(雖然台灣早期他們是同科),不過萬流歸宗,這都是大腦神經系統的謎,似乎也沒什麼好奇怪的。如果政府致力於發現早期精神分裂症的調查,似乎也應該多花點時間思考一下長期照護復健系統的設置。

不過,精神科醫師還是有其特色,觀察病人之心思細膩,真的令人懾服,對於在病患臨床表現或是主訴(complain)後的可能潛在因素,好的精神科醫師更是能分析透徹,而這點也是令我最激賞的地方。剛到精神科時,會覺得主治醫師這樣跟病患說說話,好像沒什麼特別,但是仔細觀察和經過解說後,才了解到精神科醫師字字珠璣的奧妙,如果說家醫科注重biopsychosocial,那麼精神科的neurosis ward,可以說是這個理論的最佳典範!

離開精神科,對我來說是換部門,更換不同的工作性質和內容,但是病人和她的家屬還是得在這條路上繼續前進。祝福他們,能夠走出自己的一條路….

  • OJ

    之前才知道全彰化地區只有41位精神科專科醫師,那慢性精神病患大約有6000名。光醫病比例就遠遜於台北等都會地區。再來社區復建的資源也都還很不足。然後醫療照護系統也分配不均,但是最近申請醫院會發現住院醫師員額受到限制,因為精神科醫師「飽和」了!?

  • quintin

    許多專科都對自己的住院醫師名額都逐漸限制。不過你的問題我也是很好奇,每年訓練出來的精神科專科醫師都跑去哪了?台大精神科今年就有七、八位R4考上專科執照,不过台大也沒有主治醫師空位,真搞不清楚這些人要去哪….不過現在精神科據說有不成文的規定,要先發表一篇有SCI指數的文章才能升VS,所以這一兩年精神科也出現了Fellow的職位,這是跟幾年前都不同的….

  • OJ系統說暱稱不能小於3個字母

    所以說,多出來的就是fellow了。或者,就是往療養院機構跑吧。子曰:「不患寡而患不均。」這是台灣醫界的問題。

  • quintin

    是啊!fellow何其多~~不均的確是各問題….我們每年都有這麼多的醫學生畢業,也有這麼多的年輕醫師投入醫療市場,實在很納悶為什麼怎麼還是「不均」…..

  • Duarte

    均或不均要看經濟構造吧^_^

    如果人的行為大部份理性, 決定行為的依據是 '效用' (utility),

    效用的來源是 1) 收入 2) 成就 3) 便利 4) 其他,

    那麼, 我們可以猜想在那些被認為 '不均' 的地方執業,

    得不到夠高的 '效用' 所以大家不肯去啊…