全球援助與發展

參加一場研討會,你會想獲得什麼東西?1/20-21由台灣國際醫療行動協會(iACT)在臺大公共衛生學院舉辦的「全球發展與國際衛生研討會 」,由陽明大學公共衛生研究所所長─黃嵩立 教授主講的「援助在全球發展中的角色」中,對於國際衛生和援助的觀念,還有台灣在國際援助的角色定位,有許多有價值的資訊,適合初探國際衛生領域者。我把內容整哩,加上自己的小心得,整理於後供大家參考。

從「發展」的概念開始,呈現不同觀點的援助定義和困境,也讓所有人知道發展的困境不只來自國內,也跟國際環境密切相關,包括強國的政治利益、或是跨國資本的利益糾葛。民主→經濟自由、政治權→健康的錯綜複雜,援助時通常忽略其中的複雜度,而由上而下的計畫(Top-down big plan),通常注定失敗,譬如World Bank和IMF,在援助時的所附帶的Structural adjustment programs,因為干涉國內的組織、政經結構,而阻礙被援助國的發展與進步。而許多援助國家,因為自己本國的經濟或政治因素,也可能將援助給他國獨裁者,以符合自身利益,這些都是不公義之事,但卻現實地每秒每刻在發生。

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正視低收入國家的慢性病窘況

Major diseases in all countries前年服役時,就曾經思考過在發展中國家,慢性病患未曾受到重視的困境,只是那時候是從週遭環境觀察和工作經驗所得的結論。在糖尿病藥物的募款活動時,也有很多人提出這樣類似的疑問,在發展中國家(或是大家泛稱的非洲、落後國家),不是都以感染性急症為主嗎?在回答這問題前,其實我早就想過這問題, 也發現國際醫療援助組織,總是把焦點放在瘧疾、肺結核、或是AIDS的治療或預防上,但卻鮮見慢性疾病的論述。恰巧這期的新英格蘭醫學期刊(NEJM),也把這議題拋出來討論(Expanding Priorities — Confronting Chronic Disease in Countries with Low Income ),可以把這問題回答的更完整。

對於低收入國家的慢性疾病治療,我之前的想法跟文章的論點類似。在純粹的cost- effective方面考量起來,感染性疾病(包括瘧疾,HIV、AIDS和肺結核)只佔了全世界死亡原因的10%,低收入國家的12%,但我們確傾盡全力把所有資源挹注其上,對於慢性疾病確毫不關心。再來,更要打破一般人錯誤的刻版印象與迷思,首先,慢性疾病是富有國家才有的問題,關於這點,我們可以看到圖表,發現因心血管疾病(cardiovascular disease)而死亡的分布比例,其實很類似,所以慢性病並非是已開發國家(富有國家)的專利。第二,慢性病是老年人(elderly)才會有的疾病,根據2005年的WHO報告,死於慢性疾病的人有1/4是小於60歲。

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WHO和中國,誰贏了誰?

Direction general

BMJ對於這次的WHO總幹事選舉似乎頗有意見,接連兩三篇的相關報導中,就以最新的這篇文章「Who’s using whom?」表達的最為堅持和強硬,從文章標題─誰利用了誰,就可以感受到作者對於這次選舉背後的波濤洶湧,頗不以為然。

我想,台灣政府必定對於加入WHO之路感到更沮喪。如果台灣,每每只在WHA大會的外面,拉布條、發傳單,然後發表「國際社會對我不公」的記者會言論,這樣要進入WHO大概更是遙遙無期。台灣目前在國際衛生上,的確是受到不平等的待遇,這與台灣的政治地域的確脫不了干係,或許我們應該要採取比較積極的作為,多花點心思在「國際衛生」上,只是我們要重新界定國際衛生的定義,至少不是到處短線操作醫療援助就好!下面,我就摘錄文章的內容。
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生命換日線首映:羅慧夫顱顏基金會

小荃虹上禮拜六下午,受邀去參加羅慧夫顱顏基金會的義診紀錄片『生命換日線』的部落客首映會。這也是我第一次以部落客的身份參加活動,從3年多前開始玩Blog,歷經MoveableTypeLifetype(Plog) 到最近在試用的F2Blog,也沒有變成Blog大佬,還是受BART 青睞,才有機會參加這次的首映會…..還是快把主題拉回來,不要變成了自戀的喃喃自語….

台北三不五時就有各式主題影展,要看紀錄片的機會也不算少,讓人感動落淚的影片也不在少數,不過這次的紀錄片首映,對基金會或是義診類的紀錄片來說應該都有不同的意義。羅慧夫顱顏基金會已經從事了8年的海外醫療合作工作,這部紀錄片是六年來多來,基金會走過柬埔寨、菲律賓、越南和中國等地後,工作紀錄的影像合輯。影片中沒有特別取鏡的角度,也不見精緻雕琢或是震撼人心的談話,當然也沒有高談人道關懷的闊論,取而代之的是醫護人員平鋪直敘中帶點單調的自白、孩子們天真的笑容、忙碌的門診和開刀畫面。 » Read more

WHO的新任務與聚焦

WHO新任的總幹事(Direction-General)由中國籍的陳馮富珍當選,在她當選沒多久之後,近期的英國醫學期刊(BMJ volume 333 11 November 2006),就有一篇給下一任總幹事長公開信。作者是美國的非政府組織Center for Global Development 的計畫執行長Ruth Levine ,針對WHO目前的困難提出自己的看法和建議。Center for Global Development是從事富有國家的政策,如何影響發展中國家人民的生活的分析與研究,包括:援助效率、教育、全球化、健康、移民和貿易等議題。

WHO自1948年成立以來,以國際衛生的指導和合作為宗旨,但在作者的眼中,這角色似乎從來沒有扮演好過。近幾年,有關國際衛生行動與組織雨後春筍的出現,例如Global Fund對抗AIDS、肺結核和瘧疾、全球疫苗及免疫聯盟(Global Alliance for Vaccines and Immunization),這些公私部門的合作,從研發瘧疾疫苗到宣導洗手都有,其中也不乏有名的私人基金會,譬如比爾與美琳達·蓋茨基金會 (Bill & Melinda Gates Foundation)。然而,WHO的有些行動和理念間的連結性卻不好,譬如WHO近年來都以擊退瘧疾行動(Roll Back Malaria)作為瘧疾的指導方針,但是在WHO下所設的Global Malaria Programme (GMP)卻鮮見與Roll Back Malaria的結合。而目前,WHO面臨的三大問題:不足的預算(Anemic budget)、缺乏清楚的優先次序目標(the lack of clear priorities)和政治與科學間的緊張關係(the tension between politics and science)。
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WHO總幹事出爐

2006年11月9日WHO網站上已經發表由Margret Chan(陳馮富珍,中國籍)擔任WHO總幹事(Direction General)的新聞。下一任UN的秘書長(secretary general)是由南韓籍的Ban Kimoon擔任,而這次果然如BMJ(British Medical Journal)文章料中:聯合國中過去從沒有來自同一區域(亞洲)的人士,同時擔任兩個重要組織內重要職位的傳統,在近期的相關選舉期間首度被打破。至於選舉過程中的角力和考量,最終是什麼因素左右了34位執行委員會(Executive Board)中各國代表的決定,其實不容易分析。

Richard Horton曾經在The Lancet(Vol368 October 7, 2006),The next Director-General of WHO一文中,以是否「具有5~10全球衛生經驗」(Global health experience)、「具有專業能力」,特別是「政策執行的能力」(Evidence for policy making)和「處理中低收入國家健康制度的經驗」(Country health system)來作為候選人之間比較的參考。在這其中Margaret Chan在Global health experience有兩個加號(moderate level of experience),因為她曾經處理過香港1997年H5N1禽流感、2003年香港爆發的SARS;除此之外,她也擔任Pandemic Influenza的總幹事、和Communicable Disease的助理幹事(Assistant Director-General),但是在國家健康制度的參與程度上就比較缺乏。

在11月6日時,當執行委員會公佈初步篩選後的五人名單如下:Dr. Kazem Behbehani(科威特籍)、Dr. Margaret Chan(陳馮富珍, 中國籍) 、Dr. Julio Frenk(墨西哥籍)、Dr. Shigeru Omi(日本籍)、Ms. Elena Salgado Méndez(西班牙籍)。其中,選舉前五人名單內有三個呼聲最高的候選人,一個是中國籍的Margaret Chan(陳馮富珍),日本籍的Sheigru Omi ,還有墨西哥籍的Julio Frenk。
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旅遊醫學與新難民

根據NEJM的報導,越來越多病重的美國人,會到低收入國家(low-income)的高級私立醫院(advanced private hospital)裡接受治療,這跟最近台灣政府積極推動旅遊醫學(Medical Tourism)鎖定的目標群不太一樣,這群是美國私人醫療制度下的新難民─Seeking Affordable Surgery Offshore。

這群「新難民」可不是美國境內的低收入戶,反而是中等收入階級(middle-income)為主體。目前熱門的目標國家,主要是以泰國和印度為主,例如泰國曼谷的Bumrungrad International Hospital,去年就有55,000個美國人就一,比前年多了30%,有趣的是這些治療中,非美容項目(noncosmetic)治療就佔了83%,這跟我們一直想像中的旅遊醫學內容似乎不太一樣。

這些可以在境外就醫手術的病例,還是以一些非緊急,而且是短期治療,術後不會因為飛行讓病情惡化,且在美國境內需花費美金15,000~20,000的項目為主,譬如心臟外科或是骨科的手術。這些生意,已經變成全球健康產品的一環,雖然這只佔了美國醫療支出總額的2%,但是這種全球化下,往合理品質進行低花費的消費型態,似乎放諸四海皆準。

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WHO的新幹事長(Director General)是誰?

今天在醫院看到最新一期的BMJ,對11月九日WHO要出爐的新幹事長(Director General),有篇簡短又諷刺的介紹,不但有助於我們對於國際衛生脈動的認識,同時間也對於這種ㄧ項號稱「政治中立」的國際組織多項認識。特別是文中提到「某國家」極盡能事未了爭取選票的方式,依點都不令人訝異,甚至有點熟悉,而且連iPOD都搬上檯面了,實在是不可小忽iPOD的魅力阿!

我看到這期BMJ對於這次選舉的介紹,目前有三個呼聲最高的候選人,一個是中國籍的Margaret Chang,日本籍的Sheigru Omi  ,還有墨西哥籍的胡立歐(Julio)先生。胡立歐是墨西哥過去六年的衛生部部長,Julio的反對聲浪來自反菸團體,因為他曾經接受菸商的40億美元 「捐款」,以延長新制菸稅的徵收。除此之外,這次WHO主席的選舉,也恰巧碰到Global FundWorld Bankhealth programmes section的主席選舉,所以也都會互相影響到。況且,下一屆聯合國的祕書長是來自南韓的Ban Kimoon,過去的傳統,來自同區域的人(亞洲)是不會同時擔任重要位置的。

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Doctors on strike

德國醫生走上街頭 的消息上NEJM 的perspective,以近年來台灣醫師上街頭來看,我們還算是領先世界潮流的呢!

德國大學附設醫院的醫師在今年三月走上街頭,訴求待遇並未隨著工作時數增加而合理調薪。最後,他們得到薪資增加8%~18%,並有一星期的最大工作時數48小時的保障。接著在今年六月,700家公立醫院,近70,000名醫師也上街頭爭取較佳的工作條件,最後他們也得到最大工時的保障和比較好的加班和值班津貼。 在過去30~40年間,德國允許健康保險公司(health insurance company)可以管控許多醫療行為(medical practice),這樣一來,壓縮了醫師做醫療處置時的自由空間,也影響了德國對好治療(good medicine)和負擔得起(affordable medicine)的觀念。同時間,大量依靠診斷和治療工具的醫療,也讓這方面的花費大為增加,恰巧德國稅收入也同時減少,因此醫師的工作量增加,但收入縮水。
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